Sağlık Hizmet Sunucularının İnceleme ve Kontrol Standartları

SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ .....................................................................................................................................................................
5
1.1. AMAÇ ..............................................................................................................................................................
5
1.2. KAPSAM ..........................................................................................................................................................
5
1.3. TANIMLAR .......................................................................................................................................................
5
2. İNCELEME VE KONTROL İLKELERİ .........................................................................................................
10
2.1. GENEL İLKELER .............................................................................................................................................
10
2.2. ÇALIŞMA İLKELERİ ........................................................................................................................................
10
2.3. GENEL ÇALIŞMA USULLERİ ...........................................................................................................................
11
3. İNCELEME VE KONTROLLERDE YARARLANILABİLECEK MEVZUAT .........................................
11
4. İZLEME VE DEĞERLENDİRME SERVİSİ, GÖREVLERİ, SORUMLULUKLARI ...............................
12
4.1. İZLEME VE DEĞERLENDİRME SERVİSİ ...........................................................................................................
12
4.1.1. İzleme ve Değerlendirme Birimi ..........................................................................................................
12
4.1.2. İnceleme ve Kontrol Ekibi ....................................................................................................................
12
4.2. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI ............................................
12
4.3. İNCELEME VE KONTROL EKİBİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI .....................................................
13
4.4. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİ İLE İNCELEME VE KONTROL EKİBİNİN EĞİTİMİ
.................................... 14
4.5. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİ İLE İNCELEME VE KONTROL EKİBİNİN SİSTEME
KAYDEDİLMESİ.......... 14
5. İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA USULLERİ ....................................................................
15
5.1. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA İŞLEMLERİ
............................ 15
5.1.1. İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol .......................................................................................
15
5.1.2. Planlı İnceleme ve Kontrol .................................................................................................................
15
5.1.3. Gerekçeli İnceleme ve Kontrol .............................................................................................................
15
5.2. İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK RESMİ SAĞLIK KURUMLARI HAKKINDA İNCELEME VE ARAŞTIRMA
.............. 15
5.3. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA GEREKÇELERİ
....................... 16
6. SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ...............................
16
6.1. YÖNTEM ........................................................................................................................................................
16
6.2. ÖN HAZIRLIK VE İNCELEME VE KONTROL STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ ....................................................
16
6.3. GENEL, TIBBİ VE İDARİ BİRİMLER HAKKINDA BİLGİLERİN TEMİNİ ...............................................................
18
6.4. SAĞLIK KURUMLARI İÇİN İHBAR VE ŞİKÂYETE BAĞLI VE GEREKÇELİ İNCELEME VE
KONTROL STANDARTLARI ............. 19
6.5. SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI PLANLI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ..........................................
20
6.5.1. Adres Değişikliği ..................................................................................................................................
20
6.5.2. SHS Ortaklarında Değişiklik ...............................................................................................................
20
6.5.3. Hekimlerin Çalışma Durumlarının Bildirimi .......................................................................................
20
6.5.4. Acil Servisteki Hekim Sayıları..............................................................................................................
20
6.5.5. İlk Muayene Sonrası Verilen Randevu Tarihleri..................................................................................
21
6.5.6. Fazla Oranda İlave Ücret Alınması .....................................................................................................
21
6.5.7. Katılım Payı Alınmaması .....................................................................................................................
21
6.5.8. İlave Ücret Alınmayacak Kişiler/Sağlık Hizmetleri .............................................................................
21
6.5.9. İlave Ücret Belgesi ...............................................................................................................................
21
6.5.10. Kayıtlı Olmayan Hekim Üzerinden Yapılan Bildirimler ......................................................................
22
6.5.11. Personelin Ayrılışlarının Kuruma Bildirilmesi ....................................................................................
22
6.5.12. Kurum Personelinin SHS’de Çalışması/Ortaklığı................................................................................
22
6.5.13. SHS Hekiminin Resmi SHS’de Başhekim/Başhekim Yardımcısı Olarak Çalışması
............................. 22
6.5.14. Yeni Eklenen Branşta Çalışacak Hekimin Bildirilmesi ........................................................................
22
6.5.15. İptal Edilen Branşın Kuruma Bildirimi................................................................................................
22
6.5.16. Hizmet Alım Sözleşmelerinin Kuruma Bildirimi ..................................................................................
23
6.5.17. Feshedilmiş Sağlık Hizmet Sunucusundan Hizmet Alımı .....................................................................
23
6.5.18. Reklam, Tanıtım ve Yönlendirme .........................................................................................................
23
6.5.19. Kampanya, Tarama ve Check-up İşlemlerinin Kuruma Bildirilmesi ...................................................
23
6.5.20. Muayene Kotasının Aşılması ................................................................................................................
23
6.5.21. FTR Seans Sayılarında Kota Aşımı ......................................................................................................
23
6.5.22. Hemodiyaliz Cihazları ve Diğer Cihazlara İlişkin Bildirimler ............................................................
24
6.5.23. Diyaliz Paketi Kapsamındaki Tetkik ve Tahlillerin Ayrıca Faturalandırılması
.................................. 24
6.5.24. Diyaliz Seanslarının Süresi ..................................................................................................................
24
6.5.25. Kardiyolojik Girişim Sayısı ..................................................................................................................
24
6.5.26. Yasaklı ya da Miadı Geçmiş İlaç/Malzeme Kullanımı .........................................................................
24
6.5.27. Sunulmayan Sağlık Hizmetinin Faturalandırılması .............................................................................
25
6.5.28. Sağlık Yardımından Yararlanmayan Kişilerin İşlemlerinin Faturalandırılması
................................. 25
6.5.29. Gerçeğe Aykırı Belge Düzenleme ........................................................................................................
25
6.5.30. Temini Zorunlu İlaç/Malzeme/Kan Komponentinin Hastalara Temin Ettirilmesi
............................... 25
6.5.31. SUT’ta Yer Almayan ve/veya Verileceği Taahhüt Edilmeyen Sağlık Hizmetinin
Faturalandırılması . 26
6.5.32. Tek Kullanımlık Malzemelerin Birden Fazla Kullanımı ......................................................................
26
6.5.33. Acil Halin Bitimi Sonrası Sunulan Sağlık Hizmetleri ..........................................................................
26
6.6. ECZANELER İÇİN İHBAR VE ŞİKÂYETE BAĞLI VE GEREKÇELİ İNCELEME VE KONTROL
STANDARTLARI ....... 26
6.6.1. Sahte Reçeteler ....................................................................................................................................
27
6.6.2. Sahte Sağlık Kurulu Raporları .............................................................................................................
27
6.7. ECZANELER İÇİN PLANLI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ...............................................................
28
6.7.1. Eczacı ve Diğer Eczane Çalışanlarının Durumu .................................................................................
28
6.7.2. Hasta Seçimi Yapılması .......................................................................................................................
28
6.7.3. Reçetedeki İlacın, Bedeli Karşılığında Satılması .................................................................................
28
6.7.4. Reçetedeki İlaçların Hastaya Teslim Edilmemesi/Eksik Teslim Edilmesi
........................................... 28
6.7.5. Eczanede Nüfus Cüzdanı veya TC Kimlik Numaraları Bulunması ......................................................
29
6.7.6. Fesihli Eczanenin Reçetesinin Sözleşmeli Eczanede Bulunması..........................................................
29
6.7.7. İlaç Katkı Payı veya Eşdeğer İlaç Fiyat Farkının Alınmaması ............................................................
29
6.7.8. Yönlendirme .........................................................................................................................................
29
6.7.9. İlaçların İTS kontrolleri .......................................................................................................................
30
6.7.10. Reçete Arkasına Alınan İmzalar .........................................................................................................
30
6.7.11. Reçete ve Eki Belgelerde Tahrifat ........................................................................................................
30
6.7.12. Muvazaa ...............................................................................................................................................
30
6.7.13. Majistral İlaç Reçeteleri ......................................................................................................................
31
6.8. OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ İÇİN İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ................................................
31
7. TUTANAK VE RAPORLARIN DÜZENLEME USULLERİ .........................................................................
31
7.1. TUTANAK DÜZENLENMESİNDE GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULACAK HUSUSLAR .............................................
31
7.2. İFADE TUTANAKLARININ DÜZENLENMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ..............................................
32
7.3. RAPORLARIN DÜZENLENMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ................................................................
32
7.4. EK BELGELER ................................................................................................................................................
34
7.5. İNCELEME VE KONTROL TUTANAKLARININ DÜZENLENME USULLERİ ...........................................................
34
7.5.1. Sağlık Kurumlarına İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme
Usulü .......................... 34
7.5.2. Eczanelere İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü
........................................ 35
7.5.3. Optisyenlik Müesseseleri İçin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme
Usulü ..................... 35
7.6. İFADE TUTANAKLARININ DÜZENLENME USULÜ ............................................................................................
35
7.7. FATURA İNCELEME BİRİMLERİNCE DÜZENLENECEK TUTANAKLARIN DÜZENLENME USULÜ
........................ 35
7.8. DURUM TESPİT RAPORLARININ DÜZENLENME USULÜ ..................................................................................
36
7.9. İNCELEME VE ARAŞTIRMA TUTANAĞI DÜZENLENME USULÜ ........................................................................
36
4
8. DÜZENLENEN RAPORLAR İLE İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER .......................................................
37
9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ .................................................................
39
10. EKLER ............................................................................................................................................................
40
1. GİRİŞ
1.1. Amaç
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73. maddesine
göre, Kurumumuzla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları tarafından
genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sunulan sağlık
hizmetlerinin Kurum tarafından yayımlanan mevzuat ile sözleşme ve protokol hükümlerine
uygun olarak verilip verilmediğinin aynı Kanunun 78. maddesine göre sağlık sosyal
güvenlik merkezlerinin bulunduğu illerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde
görevli personel tarafından inceleme, araştırma ve kontrollerinin yapılması,
inceleme, araştırma ve kontrol yapan personelin görev, yetki ve sorumlulukları,
çalışma ilke ve standartları, düzenlenen tutanak ve raporlar hakkında yapılması
gereken işlemler ile başlıca inceleme ve kontrol konularına ilişkin genel esaslar
belirtilmiştir.
1.2. Kapsam
Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme/protokol yapan sağlık hizmet sunucularında
ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti
aldığı sözleşmesiz hastanelerde yapılacak sağlık hizmet alımı incelemelerini
kapsar.
1.3. Tanımlar
Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumudur.
İnceleme: Literatürde “Ele alınan bir konu ya da olayın özelliklerini ve ayrıntılarını
inceden inceye anlamaya çalışma, ilgili yasa ve kuralları ortaya çıkarma ve
birtakım sonuçlar elde etmek için yapılan yöntemli çalışma” olarak tanımlanan
inceleme kelimesi “sosyal güvenlik mevzuatının verdiği yetkiye dayanılarak Kurumla
sözleşme yapmış gerçek ve tüzel kişiler hakkında yapılan tetkik işlemleri” anlamında
kullanılmıştır.
Kontrol: Kurumla sözleşme yapmış gerçek ve tüzel kişiler, Genel Sağlık Sigortalısı
ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ve ilgililerin iş ve işlemlerin ilgili mevzuat
ve sözleşme hükümlerine uygun olup olmadığının araştırılması, gözden geçirilmesidir.
İnceleme ve Kontrol: İnceleme ve kontrol faaliyetlerinin birlikte yürütülmesidir.
Araştırma: Bir sonuca ulaşmak, bir gerçeği ortaya çıkarmak için yapılan iş ve
işlemlerdir.
Yerinde İnceleme ve Kontrol: Sağlık hizmet sunucusunun hizmeti sunduğu yerde
inceleme, araştırma ve kontrol faaliyetlerini yürütülmesidir.
Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler
için 5510 sayılı Kanunun 63. maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün
ve hizmetlerdir.
Sağlık Hizmeti Sunucusu: Birinci, ikinci ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık
kurum ve kuruluşları ile basamaklandırılamayan sağlık kuruluşlarının yanında;
optisyenlik müesseseleri, tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri ve kaplıcaların
da dâhil olduğu, 5510 sayılı Yasa kapsamında Kurumumuzla hizmet sunumu, faturalama
ve ödeme ilişkisine giren tüm gerçek ve tüzel kişilerdir. (Bkz. Sağlık Uygulama
Tebliği)
Sağlık Kurumu ve Kuruluşları: Resmi ya da özel tüzel kişiliklere ya da gerçek
kişilere ait olup ayakta veya yatarak teşhis, tetkik ve tedavi hizmeti sunan
yataklı ve yataksız sağlık tesisleri ve laboratuarları, muayenehaneleri, kaplıcaları,
aile hekimlerini, kurum hekimliklerini, Kurumca yetkilendirilen işyeri hekimlerini
ve serbest eczaneleri ifade eder.
Sağlık Kurum ve Kuruluşları, bulundukları hizmet basamağına göre; birinci, ikinci
ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşları şeklinde ayrılabilir.
Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları: Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri,
sağlık ocağı, verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezi,
sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile Sağlık Bakanlığı ile aile hekimliği
sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık hizmeti birimi, üniversitelerin
medikososyal birimleri, Türk Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri,
“Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik”
kapsamında açılan özel poliklinikler, “Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel
Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik” kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı
hizmeti veren sağlık kuruluşları bu kapsamdadır.
İkinci Basamak Sağlık Kurumları: Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet
hastaneleri ve dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri,
entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığı’na bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri,
tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer alan uygulama ve araştırma merkezleri
(üniversite hastaneleri) ile Türk Silahlı Kuvvetleri’nin eğitim ve araştırma
hastanesi olmayan hastaneleri, belediyelere ait hastaneler ile kamu kurumlarına
ait tıp merkezi ve dal merkezleri, Özel Hastaneler Yönetmeliği’ne göre ruhsat
almış hastaneler, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik kapsamında açılan tıp merkezleri, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan
Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmeliğin geçici ikinci maddesine göre faaliyetlerine
devam eden tıp merkezleri ve dal merkezleri bu kapsamdadır.
Üçüncü Basamak Sağlık Kurumları: Eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim
ve araştırma hastaneleri, üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde kurulu
sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile bu hastanelere
bağlı semt poliklinikleri ve üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk
Silahlı Kuvvetleri’ne bağlı tıp fakültesi hastanesi ile eğitim ve araştırma
hastaneleri, vakıflara ait eğitim ve araştırma hastaneleri gibi resmi sağlık
kurumları bu kapsamdadır (Bakınız Sağlık Uygulama Tebliği).
Mesul Müdür: Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin 16. maddesine göre, özel hastanelerin
tıbbî, idarî ve teknik hizmetlerinin sorumluluğunu taşıyan ve bu hizmetlerin
yürütülmesini sağlayan kişidir.
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT): Kapsamı 5510 sayılı Kanun’un 60. maddesinde belirtilen
genel sağlık sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, Kurumumuzca
finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri, yol, gündelik ve refakatçi giderlerinden
yararlanma esas ve usulleri ile bu hizmetlere ilişkin olarak Sağlık Hizmetleri
Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen bedellerin bildirilmesi amacıyla çıkarılan
tebliğdir.
Sözleşme: Kurumumuz ile özel sağlık hizmeti sunucuları arasında sağlık ile ilgili
çeşitli alanlarda hizmet alımına ilişkin olarak imzalanan ve tarafları bağlayıcı
niteliği bulunan, “sözleşme uygulaması ile ilgili usul ve esasları, ödeme şartları
ve zamanı, cezai şartlar, fesih ve uyuşmazlıklarda başvurulacak mahkeme” gibi
hususları belirleyen yasal belgedir.
Protokol: Kurumumuz ile üniversiteler ve Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan,
kapsamındaki kişilerin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanan “ayakta/yatarak
muayene, tetkik, tahlil ve tedavisinin teminine ilişkin usul ve esaslar ile
karşılıklı hak ve yükümlülükleri” belirleyen yasal belgedir.
Hasta Dosyası: Yataklı tedavi hizmeti veren resmi ve özel tüm sağlık tesislerinde
tedavi gören her hasta için açılan ve içinde hastanın tedavisi ile ilgili olarak
yapılan işlemler ile ilgili belgelerin bulunduğu dosyadır.
Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin 48. maddesine göre; özel hastanelere başvuran
her hasta için hasta dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyle
ilgili bütün müşahedeler ve yapılan muayene, tahlil ve tetkik sonuçları ile
tedavi ve günlük değişiklikler yazılır.
Hasta dosyası içerisinde, asgarî olarak aşağıdaki belgelerin bulunması şarttır:
a) Hasta kabul kâğıdı,
b) Tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı,
c) Hasta tabelası,
d) Derece kâğıdı,
e) Röntgen istek kâğıdı ve tetkik raporları,
f) Laboratuar istek kâğıdı ve tetkik raporları,
g) Ameliyat kâğıdı,
h) Hastanın muayene istek formu,
ı) Çıkış özeti,
i) 01/08/1998 tarihli ve 23420 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Hasta Hakları
Yönetmeliği’nin 24. maddesi uyarınca alınmış ve uygulanacak tedavinin kabul
edildiğine dair rızayı gösteren muvafakat formu.
Hasta Tabelası: Hasta dosyasında bulunan ve hastalara verilen ilaçlar, alınan
tedbirler, iaşe (yemek) vb. bilgilerin yer aldığı belgedir.
Epikriz: Kelime olarak “hasta çıkış özeti” anlamına gelmekle birlikte, ilgili
doktoru tarafından hastanın taburcu olmasından sonra tanzim edilen bir belge
olarak “hastalığın tanısı, yapılan operasyon ve sonuçları, taburcu muayene bulguları,
öneriler ve benzeri bilgiler yer alan, hastanın bir başka hekim tarafından kontrolü
esnasında kolaylık sağlayan” bir rapordur.
İşlem Grubu: Sağlık Uygulama Tebliği ile Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği
eklerinde yer alan Paket Fiyat Uygulama Listelerinde yer alan işlemlerin ait
olduğu grupları gösteren ve A’dan E’ye kadar olmak üzere 5 kademeden oluşan
dereceleme sistemidir.
Ameliyat Raporu: Ameliyat edilen hastalarla ilgili olarak, ameliyat esnasında
yapılan işlemlerin, kullanılan malzemelerin ve ameliyatla ilgili önemli görülen
diğer hususların kaydedildiği rapordur.
Tedavi: İlaç kullanımı, girişimsel radyoloji ve cerrahi uygulama, öneride bulunma
ve benzeri yöntemler ile hastalığı iyileştirmek, tehlikesini azaltmak ya da
yarattığı ızdırabı hafifletmek için yapılan tıbbî uygulamaların tümüdür (Tanı
ve Tedavi Protokolleri Etik Kurulu Hk. Yönetmelik/Md.4). 2008 yılı Sağlık Uygulama
Tebliği’ne göre tedavi kategorileri şunlardır:
a) Yatarak tedaviler: Sağlık kurumlarında yatış tarihinden itibaren taburcu
işlemi yapılıncaya kadar uygulanan tedavilerdir.
b) Günübirlik tedavi: Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan,
24 saatlik zaman dilimi içinde yapılan tedavilerdir.
c) Ayaktan tedavi: Sağlık kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın
sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul edilir.
İlaç: Hastalıklardan korunma, teşhis, tedavi veya vücudun herhangi bir fonksiyonunu
değiştirmek üzere kullanılan sentetik, bitkisel veya biyolojik kaynaklı etken
madde, terkip ve/veya eczacılık ürünleridir (İlaç Araştırmaları Hk. Yönetmelik).
Takip No: Medula tarafından her hasta başvurusu için bir adet olmak üzere üretilen
ve her başvuruda yapılan işlemlerin toplu takibini sağlayan numerik ve alfabetik
karakterlerin karışımından oluşan bir numaradır.
Medula: “Medikal” ve “ulak” kelimelerinden türetilerek isimlendirilen ve ülke
genelindeki Kurum sağlık harcamalarının takibi ve sağlık finansman politikalarının
geliştirilebilmesi amacı ile tüm sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti
kullanım verisini toplamak ve gerekli geri ödemeleri yapabilmek amacı ile oluşturulan
bir bilgi işlem sisteminin genel adıdır.
Eczacı: 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanunun 1 inci maddesinde
tarif edilen eczane sahibi ve/veya mesul müdürünü ifade eder.
A grubu reçete: Sağlık Uygulama Tebliğinin (25.2.2) numaralı maddesinin (d)
bendinde sayılan reçetelerdir.
B grubu reçete: Sağlık Uygulama Tebliğinin (25.2.2) numaralı maddesinin (g)
bendinde sayılan reçetelerdir.
C grubu reçete: Sağlık Uygulama Tebliğinin (25.2.2) numaralı maddesinin (a),
(b), (c), (e) ve (f) bentlerinde sayılan reçetelerdir.
Fatura dönemi: Özel düzenlemeler saklı kalmak kaydıyla, eczane tarafından her
ayın birinci günü ile sonuncu günü arasında verilen hizmetleri kapsayan dönemdir.
İlaç takip sistemi: İlaç dış ambalajlarında yer alan karekodlar üzerinden, ilaçların
kayıtlarının tutulduğu ve takibinin yapıldığı sistemdir.
Ayrıca;
İl Müdürü: Sosyal Güvenlik İl Müdürünü,
Merkez Müdürü; Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürünü,
İfade eder.
2. İNCELEME VE KONTROL İLKELERİ
2.1. Genel İlkeler
İnceleme ve kontrol işlemleri, özü itibariyle denetim ihtiyacını doğuran bir
riskin varlığına yani önceden tanımlanmış birtakım normlara aykırılık olasılığına
dayanır. İnceleme ve kontrollerin başarısı, gerçekleştirilen işin açıkça ilan
edilmiş ölçütlere uygun yürütülmesi ile ilgilidir.
İnceleme ve kontrol ekipleri, Kurumumuzla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti
sunucularına yönelik incelemeleri etkin bir şekilde yerine getirebilmek için
aşağıda belirtilen temel ilkeleri göz önünde bulundurmalıdır. Bu ilkeler şunlardır;
a) Dürüstlük: Ekipler incelemelerini yerine getirirken açık ve dürüst olmalıdır.
Görevi ile bağdaşmayacak hareketlerden kaçınmalıdır.
b) Tarafsızlık: Ekipler, bütün görevleri boyunca önyargılardan, kayırmadan,
dışsal etkilenmelerden veya çıkar çatışmalarından arınmış bir mesleki davranış
içerisinde bulunmalıdır.
c) Mesleki Yeterlik ve Gerekli Özen: Ekipler görevlerini yürütürken gerekli
özeni göstermeli, özenle çalışmalı ve mesleki anlamda yeterli olmalıdır. İnceleme
ve kontrol ekipleri salt bir görevi yerine getirmenin ötesinde o görevin gerektirdiği
çabayı, titizliği göstermelidir.
ç) Sır Saklama: Ekipler, inceleme ve kontrol işlemlerini yürütürken edindikleri
bilgileri yasal veya mesleki bir görev olmaksızın kullanmamalı veya açıklamamalıdır.
d) Mesleki Davranış: İnceleme ve kontrol ekipleri yaptıkları işin saygınlığının
gerektirdiği şekilde tutarlı davranmalı ve bu saygınlığa gölge düşürecek herhangi
bir davranıştan kaçınmalıdır.
e) Bağımsızlık: İnceleme ve kontrol ekipleri bağımsız olmalıdır. Kurum mevzuatı
doğrultusunda yapılan tespitleri raporlarına aktarmada hiçbir etki altında kalmamalıdır.
2.2. Çalışma İlkeleri
a) İnceleme ve kontroller, eğitici ve rehberlik yaklaşımını öne çıkaran bir
anlayışla yerine getirilir.
b) İnceleme ve kontrol ekipleri, inceleme ve kontrollerin yardım edici, yapıcı
ve caydırıcı fonksiyonlarını göz önünde bulundururlar.
c) Kolektif çalışma ve dayanışma içerisinde inceleme ve kontrolün, başarılı
ve verimli yürütülmesi hedeflenir.
2.3. Genel Çalışma Usulleri
a) Öncelikle incelemesi veya kontrolü yapılacak iş ve işlemlere ilişkin mevzuat
ayrıntılı olarak tetkik edilerek bir ön hazırlık yapılmalıdır.
b) İncelemelere başlamadan önce hangi iş ve işlemlerin yapılacağı, hangi usul
ve yöntemlerin belirleneceği, temel hedeflerin neler olacağı gibi hususlar değerlendirilmelidir.
c) Tespit edilen ve hatalı, eksik veya mevzuata aykırı olduğu düşünülen işlemlerin
başlangıcından sonucuna kadar ayrıntılı incelemesi yapılmalıdır.
d) Hatalı, eksik veya aykırı işlemi yapan taraflarla görüşmeden, ilgililerin
izahatlarını dinlemeden konu hakkında karar verilmemeli, tenkit yapılmamalıdır.
e) İnceleme ekiplerinin iyi niyeti asıl olmakla birlikte, hata ile usulsüzlük
noktasında doğru bir karara ancak detaylı inceleme ve araştırma ile belge ve
bilgiler çerçevesinde ulaşılabileceği hatırdan çıkarılmamalıdır.
f) İnceleme ve kontroller sırasında tespit edilen ve genel uygulama değişikliği
önerilmesi düşünülen hususlarda, ayrıntılı değerlendirme yapılmalı, büyük veya
küçük tüm birimlerde uygulanabilirliği ve getirileri iyi araştırılmalıdır.
g) İnceleme ve kontrol işlevinin yanında, eğitim ve rehberlik işlevini de dikkate
almalı, uygulamaya müdahale etmeden (emir ve talimat vermeden) o husustaki mevzuat,
ilgililere doğru bir şekilde aktarılmalıdır.
h) Raporlar çok uzatılmamalı, gereksiz ayrıntılara ve tekrarlara girilmemeli,
suçlayıcı veya tahkir edici ifadeler kullanılmamalıdır. Raporlar tarafsız bir
dille, kısa, somut, net anlaşılır, hissiyattan uzak ifadeler ile yazılmalıdır
i) Daha önce yapılan inceleme ve kontroller neticesinde düzenlenen raporlar
ve bunlar üzerine yapılan işlemler tetkik edilmelidir.
j) İnceleme ve kontrol ekipleri görevleri sırasında ilgililere nezaket kurallarına
ve memuriyet gereklerine uygun bir lisan ile muamele etmeli, tartışmaya sebebiyet
verecek tarz, ifade ve hitaplardan kaçınmalıdırlar.
k) İnceleme ve kontrol ekiplerinin giyimleri ile karşılanıp bilgileri ile uğurlandığı,
bilgi kadar temsilin de önemli olduğu unutulmamalıdır.
3. İNCELEME VE KONTROLLERDE YARARLANILABİLECEK MEVZUAT
Sağlık hizmet sunucularına yönelik inceleme ve kontrollerde Kurum tarafından
çıkartılmış konuyla ilgili her türlü mevzuat ile Kurumun sağlık hizmet sunucularıyla
yapmış olduğu sözleşme ve protokoller dışında başvurulabilecek bazı mevzuat
kaynakları 14 numaralı ekte yer almaktadır.
4. İZLEME VE DEĞERLENDİRME SERVİSİ, GÖREVLERİ, SORUMLULUKLARI
4.1. İzleme ve Değerlendirme Servisi
Sağlık sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde oluşturulacak olan bu servis,
izleme ve değerlendirme birimi, inceleme ve kontrol ekibi ile diğer personelden
oluşur.
4.1.1. İzleme ve Değerlendirme Birimi
Merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya iş ve işlemlerin
yoğunluğuna göre diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve
il müdürünün onayı ile en az üç kişiden oluşan bir izleme ve değerlendirme birimi
kurulur.
İzleme ve değerlendirme birimi, sağlık kurum ve kuruluşları ile eczane ve optisyenlik
müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. İzleme ve
değerlendirme birimi, merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.
4.1.2. İnceleme ve Kontrol Ekibi
Merkez müdürlüğündeki sağlık hizmetleri sınıfındaki personel veya iş ve işlemlerin
yoğunluğuna göre diğer görevli personel arasından merkez müdürünün teklifi ve
il müdürünün onayı ile en az iki kişiden oluşan bir inceleme ve kontrol ekibi
kurulur.
İnceleme ve kontrol ekipleri, sağlık kurum ve kuruluşları ile eczane ve optisyenlik
müesseseleri için olmak üzere birden fazla ayrı ayrı kurulabilir. İnceleme ve
kontrol ekipleri, merkez müdürüne bağlı olarak görev yapar.
4.2. İzleme ve Değerlendirme Biriminin Görev, Yetki ve Sorumlulukları
1. İnceleme ve kontrole tabi tutulacak olan sağlık hizmeti sunucularını belirleyerek
merkez müdürünün uygun görüşü ile il müdürünün onayına sunmak,
2. İnceleme ve kontrole tabi tutulacak olan sağlık hizmeti sunucuları ile ilgili
olarak inceleme ve kontrol ekibinin görev emrini hazırlayıp merkez müdürünün
onayına sunmak,
3. Onaylanan görev emirlerini, inceleme ve kontrol ekibine zimmet karşılığı
vermek,
4. İnceleme ve kontrol ekibi tarafından düzenlenen tutanakları ve durum tespit
raporlarını mevzuat çerçevesinde incelemek ve değerlendirmek,
5. Raporlarda tespit edilen eksikliklerin giderilmesi için raporları, inceleme
ve kontrol ekibine gerekçesini de belirterek yazılı olarak iade etmek,
6. Değerlendirilen raporları merkez müdürünün uygun görüşü ile il müdürünün
onayına sunmak,
7. İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları haricindeki sağlık hizmet
sunucuları hakkında, kamu kurum ve kuruluşları ile genel sağlık sigortalısının
kendisi, bakmakla yükümlü olduğu kişiler ya da üçüncü kişiler tarafından il
müdürlüklerine yazılı, ALO 170 veya elektronik ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerle
ilgili inceleme ve kontrol işlemlerinin gerçekleştirilmesi ve sonuçlandırılmasını
sağlamak,
8. İkinci ve Üçüncü basamak resmi sağlık kurumları hakkında kamu kurum ve kuruluşları
ile genel sağlık sigortalısının kendisi, bakmakla yükümlü olduğu kişiler ya
da üçüncü kişiler tarafından il müdürlüklerine yazılı, ALO 170 veya elektronik
ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerle ilgili inceleme ve araştırmanın yapılarak,
Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilmesini sağlamak, Türk Silahlı Kuvvetlerine
bağlı sağlık hizmet sunucuları ile ilgili ihbar ve şikâyet hallerinde, konuyu
doğrudan Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletmek,
9. İl müdürlüğünce fatura inceleme esnasında Kurum tarafından yayımlanan mevzuat
ile sözleşme ve protokol hükümlerine aykırılıkların tespit edilmesi hallerinde,
düzenlenen fatura tespit tutanağında yer alan hususları değerlendirerek inceleme
ve kontrol işlemlerinin gerçekleştirilmesini sağlamak,
10. İki yılda en az bir defa gerçekleştirilmek üzere sağlık hizmet sunucuları
ile optisyenlik müesseseleri hakkında Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol
hükümlerine göre inceleme ve kontrole alınacak sağlık hizmet sunucularını belirleyerek,
merkez müdürünün uygun görüşü ile il müdürünün onayına sunmak,
11. İnceleme ve kontrol sonuçları ile ilgili aylık istatistik raporları düzenlemek
ve sonuçları hakkında merkez müdürü ve il müdürüne bilgi vermek,
12. Verilen benzer nitelikteki diğer görevleri yürütmek,
4.3. İnceleme ve Kontrol Ekibinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları
1. İl Müdürü tarafından incelenmesi ve kontrolü uygun bulunan sağlık hizmet
sunucularının Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol hükümlerine uygunluğu
yönünden inceleme ve kontrol işlemlerini yapmak,
2. Sağlık hizmet sunucusu ile yapılan sözleşme/protokol hükümleri göz önünde
bulundurularak görevlerinin yürütülmesi sırasında sağlık hizmeti sunucusuna
serbestçe girmek ve kontrol amaçlı gezmek,
3. Görevleriyle ilgili tüm resmi ve özel gerçek ve tüzel kişiler ile tüm kurum
ve kuruluşlara ait her türlü kayıt, bilgi ve belgelerin ibrazını istemek, bunları
incelemek, gerektiğinde tasdikli örnek veya fotokopilerini almak, bunlara ilişkin
tutanak düzenlemek, sağlık hizmet sunucularına ilişkin kayıt, bilgi ve belgenin
talep edilmesine yönelik her türlü işlemi, inceleme ve kontrol ekibinde yer
alan sağlık hizmetleri sınıfındaki personel marifetiyle yürütmek,
4. Sağlık hizmeti sunucusunun yetkilisi, çalışanları ya da sağlık hizmeti alan
sigortalıların bilgisine başvurmak, gerekirse ifadelerini almak,
5. Görevlerinin ifası esnasında gerekli çalışma ortamının sağlanmasını istemek,
6. Sağlık hizmeti sunucularının vermiş oldukları sağlık hizmetlerini ve bu hizmetlere
ilişkin ödeme belgesi ve eklerinin ilgili mevzuat ve sözleşme/protokol hükümleri
çerçevesinde düzenlenip düzenlenmediğini kontrol etmek,
7. İnceleme ve kontrol işleminin tamamlanmasının ardından, inceleme ve kontrol
tutanakları düzenlemek, tespit edilen hususlar ile ilgili durum tespit raporu
hazırlayarak izleme ve değerlendirme birimine sunmak,
8. İncelenen evrak ve kayıtlar üzerinde evrakın incelendiğini gösteren tarih
ve imza haricinde herhangi bir ilave veya düzeltme yapmamak, bilgi işlem ortamındaki
bilgi ve kayıtları değiştirmemek,
9. İnceleme ve kontrolün yapılacağı sağlık hizmet sunucusunun ismini açıklamamak,
yaptıkları görev ile ilgili işlemler hakkında il müdürü veya merkez müdürü haricindeki
kişilere bilgi vermemek,
10. İhbar ya da şikâyette bulunan kişilerin kimliklerini açıklamamak,
11. Görevleri sırasında ve çalışmaları esnasında nezaket kurallarına uygun hareket
etmek,
12. Verilen benzer nitelikteki diğer görevleri yürütmek,
4.4. İzleme ve Değerlendirme Birimi ile İnceleme ve Kontrol Ekibinin Eğitimi
İzleme ve değerlendirme birimi ile inceleme ve kontrol ekiplerinin iş ve işlemlerinin
ifası kapsamındaki eğitimler, il müdürlüğü tarafından verilir.
4.5. İzleme ve Değerlendirme Birimi ile İnceleme ve Kontrol Ekibinin Sisteme
Kaydedilmesi
İl müdürlüğü tarafından, inceleme ve kontrol ekibinde görevlendirilen personelin
bilgileri “sgkintranet” adresinde yer alan "inceleme ve kontrol uygulamaları"
bölümüne kaydedilecektir.
5. İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA USULLERİ
5.1. Sağlık Hizmeti Sunucularının İnceleme ve Kontrole Tabi Tutulma İşlemleri
Sağlık hizmeti sunucuları hakkında, ihbar ve şikâyete bağlı inceleme ve kontrol,
planlı inceleme ve kontrol ve gerekçeli inceleme ve kontrol olmak üzere üç şekilde
inceleme ve kontrol yapılacaktır. İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurum
ve kuruluşları için ise inceleme ve araştırma işlemleri yürütülecektir.
5.1.1. İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol
İhbar ve şikâyete bağlı inceleme ve kontrol, sağlık hizmet sunucuları hakkında,
genel sağlık sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, üçüncü
kişiler ya da kamu kurumları tarafından Kurumumuza yazılı, ALO 170 veya elektronik
ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerde belirtilen hususların incelenmesi ve
araştırılması ile ilgili olarak yapılır.
Sağlık hizmet sunucusunun inceleme ve kontrol işlemi devam etmekteyken ilgili
sağlık hizmet sunucusu hakkında Kurumumuza yeni bir ihbar ve şikâyette bulunulması
halinde, bu hususların araştırılması ve incelenmesi de aynı inceleme ve kontrol
ekibi tarafından gerçekleştirilir.
İhbar ve şikâyete konu hususların araştırılması ve incelenmesi, ihbar ve şikâyetin
Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren iki ay içerisinde tamamlanır.
5.1.2. Planlı İnceleme ve Kontrol
Sağlık hizmet sunucuları hakkında Kurumca yayımlanan mevzuat ve sözleşme/protokol
hükümlerine göre iki yılda en az bir defa yapılır.
5.1.3. Gerekçeli İnceleme ve Kontrol
Gerekçeli inceleme ve kontrol, Sağlık hizmet sunucularının inceleme ve kontrole
tabi tutulma gerekçeleri başlığı altında belirtilen hususlar çerçevesinde sağlık
hizmet sunucuları hakkında yapılması gereken inceleme ve kontroldür.
Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı, gerekçeli inceleme ve kontrol
yapılması gereken sağlık hizmet sunucularına ait bilgileri, yazılı ve/veya elektronik
ortamda koordinatör il müdürlüklerine gönderecektir.
5.2. İkinci ve Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumları Hakkında İnceleme ve Araştırma
İkinci ve üçüncü basamak resmi sağlık kurumları hakkında kamu kurum ve kuruluşları
ile genel sağlık sigortalısının kendisi, bakmakla yükümlü olduğu kişiler ya
da üçüncü kişiler tarafından il müdürlüklerine yazılı, ALO 170 veya elektronik
ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerle ilgili gerekli inceleme ve araştırma
yürütülerek, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilir. Bu hususlarla ilgili
inceleme ve araştırmalarda EK-13 te bulunan inceleme ve araştırma tutanağı usulüne
göre düzenlenerek Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına iletilir.
Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı sağlık hizmet sunucuları ile ilgili ihbar ve
şikâyet hallerinde, konu doğrudan Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına gönderilir.
5.3. Sağlık Hizmeti Sunucularının İnceleme ve Kontrole Tabi Tutulma Gerekçeleri
1. Kurum Müfettişlerince yürütülmekte olan inceleme ve soruşturmalar kapsamında
inceleme, kontrol ve araştırma talebinde bulunulması,
2. Risk Analizi ve Sürekli Denetim Grup Başkanlığı tarafından hazırlanan veri
analiz raporlarında yer alan hususlarla ilgili inceleme, kontrol ve araştırma
talep edilmesi,
3. Sağlık hizmeti alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin,
üçüncü şahısların ya da diğer kamu kurumlarının Kurumumuza yazılı, ALO 170 veya
elektronik ortamda gönderilen ihbar ve şikâyetlerinin bulunması,
4. İl Müdürlüğünce, Kurum tarafından yayımlanan mevzuat ile sözleşme ve protokol
hükümlerine aykırılıkların tespit edilmesi veya herhangi bir aykırılık olup
olmadığının kontrolü amacıyla inceleme ve kontrol talebinde bulunulması,
Hallerinde sağlık hizmet sunucusu hakkında görev emri hazırlanır.
6. SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI
6.1. Yöntem
Daha önce izah edilen genel amaçlar doğrultusunda yürütülecek olan sağlık hizmet
sunucuları inceleme ve kontrollerinin nasıl bir yöntem ile yürütüleceği; görevin
kapsamı, incelenen fatura sayısı, inceleme ve kontrole konu tıbbi branşın mahiyetinden
kaynaklanan farklılıklar gibi pek çok faktöre göre değişkenlik gösterebilir.
Bu nedenle tek bir ideal yöntem belirlenmesi söz konusu olmayıp kullanılacak
inceleme ve kontrol yönteminin, görevli inceleme ve kontrol ekiplerince ve içinde
bulunulan şartlara göre belirlenmesi gerekmektedir.
6.2. Ön Hazırlık ve İnceleme ve Kontrol Stratejisinin Belirlenmesi
Sağlık hizmet sunucularının inceleme ve kontrollerine yönelik ön hazırlık süreci,
inceleme/kontrol işlemlerinin önemli bir aşamasıdır. İnceleme, araştırma ve
kontrolün sonraki safhalarında yapılacak işlemlerin ve varılacak kanaatlerin
sıhhati, inceleme ve kontrol gerektiren riskli noktaların takdirinde isabet
sağlanması ve etkili sonuçlara ulaşılması, görevlendirme süresine sadık kalınması
gibi hususlar büyük ölçüde ön hazırlık safhasında yürütülen çalışmaların kalitesine
bağlıdır. Bu nedenle ön hazırlık safhası zaman kaybı gibi görülmemeli, tam tersine
ileride yaşanabilecek zaman kayıplarının engellenmesi, inceleme ve kontrolün
amacına ulaşmasının garanti altına alınması için özel bir önem atfedilmelidir.
Ön hazırlık safhasında yapılması gereken işlemler ve dikkate alınması gereken
hususlar kronolojik bir sıra izlenerek şu şekilde özetlenebilir:
Sağlık hizmet sunucularına yönelik inceleme ve kontrollerde, öncelikle konu
ile ilgili mevzuat değişiklikleri Resmi Gazete, Kurumumuzun internet ve intranet
sayfaları ya da elektronik ortamda oluşturulan e-posta grupları aracılığı ile
takip edilmeli, kâğıt ortamında temin edildi ise düzgün şekilde dosyalanmalı,
mümkün ise Excel ya da Word programları ile oluşturulacak bir fihrist çizelgesinde
izlenmelidir. Bu izleme yapılırken, bilhassa değişiklik getiren düzenlemelerin
yürürlüğe girdiği tarihler ve değişiklik getirdikleri eski düzenlemeler hususunda
fihristlere ya da elektronik dosya isimlerine tarih bilgisi girilmelidir. Bu
şekilde, bir yandan incelenen döneme ait işlemlerin o dönemin cari mevzuatı
açısından değerlendirilmesi sağlanırken bir yandan da inceleme ve kontrol isteminin
içeriği ne olursa olsun, konu ile ilgili mevzuatın her seferinde yeniden araştırılması
ve güncelliğinin sağlanması için zaman harcamaya gerek kalmayacaktır.
Ön hazırlığın ikinci aşaması inceleme ve kontrol gerekçesinde yer alan bilgi
ve belgelerin dikkatli ve detaylı bir şekilde analiz edilmesidir. Bu aşamada;
- İnceleme ve kontrol isteminin belli bir konuyu mu işaret ettiği (belli bir
tıbbi işlem, branş, doktor vb.) yoksa genel bir mahiyeti mi olduğu (A Hastanesi’nin
iş ve işlemleri, B Hastanesi’nin faturaları vb.),
- İnceleme ve kontrol görevi için bir süre sınırı konulup konulmadığı, konulmuş
ise sürenin bitimine ne kadar zaman kaldığı, kalan sürenin resmi tatil, hizmet
içi eğitim vb. nedenlerle bölünüp bölünmeyeceği, eldeki iş durumuna göre inceleme
ve kontrol faaliyetine ne zaman başlanabileceği, oluşabilecek aksaklıklar için
durumdan izleme ve değerlendirme birimini hemen haberdar etmeye gerek olup olmadığı,
- İncelemesi veya kontrolü yapılacak sağlık hizmet sunucusunun nerede olduğu,
yerinde yapılacak bir inceleme ve kontrole mi yoksa Kurum birimlerinde ve masa
başında yapılacak bir inceleme ve kontrole mi ihtiyaç duyulacağı, yerinde inceleme
ve kontrol yapılacaksa Sağlık hizmet sunucusunun bulunduğu yere ulaşım sorunu
olup olmadığı,
- İnceleme ve kontrol gerekçesinde yer alan belgelerin nelerden ibaret olduğu
ve hangi bilgileri içerdiği, eksik evrak olup olmadığı, istenmesi gereken ilave
bilgi ve belgelerin neler olduğu ve hangi birimlerden istenilmesi gerektiği,
- Düzenlenecek raporda kesin olarak hangi hususların belirtilmesi gerektiği,
Sorularının yanıtlanması gerekir.
Üçüncü aşamada, inceleme ve kontrole başlamadan önce elde bulunması gerekli
belgeler (eksik evrak, hastane sözleşmesi, reçete, ödeme belgeleri vb.) temin
edilir, konu ile ilgili mevzuat derlenip okunur, gerekirse kısa özetler çıkarılır
ya da önemli noktalar altı çizilerek belirtilir. İnceleme ve kontrolü yapılacak
konunun mahiyetine göre internet üzerinden ya da konunun uzmanları ile görüşülerek
teknik bilgi edinilir (tıbbi işlemlerin mahiyeti, uygulama endikasyonları, tıbbi
malzeme hakkında bilgiler, malzemenin ithalatçı/bayi/fiyat bilgileri vb.).
Son aşamada ise, elde edilen bilgilere göre inceleme ve kontrolde nasıl bir
yöntem izleneceği, konunun hangi açılardan ele alınarak irdeleneceği ve kapsamının
nasıl sınırlandırılacağı, inceleme ve kontrol esnasında yapılacak işlerin hangi
sırada yapılacağı, hangi faaliyetin ne kadar sürede yapılacağı, mümkün ise inceleme
ve kontrol ekibinde kimin hangi konuların incelemesinden sorumlu olacağı, raporlamanın
nasıl yapılacağı gibi hususlarda karar verilerek bir inceleme ve kontrol planı
ve stratejisi oluşturulur.
İnceleme ve kontrol planı ve stratejisi, inceleme ve kontrolü yapılacak sağlık
hizmet sunucusunun çalışma tarzına, elde edilebilecek bilgilerin mahiyetine,
çalışma ortamına ve benzeri faktörlere göre değişebileceğinden, planlama ve
stratejiyi belirleme aşamasının yerinde yapılacak incelemeler sonrasına bırakılması
da mümkündür.
6.3. Genel, Tıbbi ve İdari Birimler Hakkında Bilgilerin Temini
Sağlık hizmet sunucularına yönelik inceleme ve kontrollere başlanıldığında
temininde fayda olduğu düşünülen bilgiler şu şekilde sıralanabilir:
- SHS nin kuruluş ve Kurumumuzla sözleşme imzalama tarihi, adres ve telefonları,
- Kurumumuzla imzaladığı sözleşmenin kapsamı,
- Kaçıncı basamakta yer aldığı, türü (resmi, özel, genel dal, özel dal, eğitim
ve araştırma, üniversite) ve ruhsatında belirtilen yatak sayısı,
- Bulunduğu çevredeki durumu (aynı kategoride başka hastane/eczane/tıp merkezi
v.s. bulunup bulunmadığı, çevreye ulaşımı, hasta profili vb.),
- Hastanenin sevk ettiği ve sevkli olarak kabul ettiği hasta sayısı,
- Hastanede kullanılan bilgi işlem programının özellikleri, hangi verilerin
istenmesine müsait olduğu,
- İnceleme ve kontrol konusuna bağlı olarak Kurumumuzun bilgi işlem sisteminden
hangi verilerin nasıl temin edilebileceği, bilgilerin temininde herhangi bir
sıkıntı olup olmayacağı,
- Tüm tıbbi ve idari birim/servislerin sorumluları ve erişim bilgileri (telefon,
faks, vs.),
- Çalışan personelin unvanları itibarı ile sayıları (doktor, eczacı, hemşire,
diğer personel vb.),
-Özellikle tıbbi birimlerde tutulan kayıtların türleri ve kayıt düzeni, kayıt
düzeninde aksaklık olup olmadığı,
- Bilgi işlem sisteminden ya da birimlerden hangi bilgilerin nasıl temin edileceği,
istenen bilgilerin bulunması yönünden bir sıkıntı doğup doğmayacağı,
- İnceleme ve kontrol süresi ve mahiyeti göz önünde bulundurularak, inceleme
ve kontrol ekipleri tarafından temininde fayda olduğu düşünülen diğer bilgiler.
6.4. Sağlık Kurumları İçin İhbar ve Şikâyete Bağlı ve Gerekçeli İnceleme ve
Kontrol Standartları
“2012 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Özel Sağlık Hizmeti Sunucularından Sağlık
Hizmeti Satın Alım Sözleşmesi” kapsamında çok sayıda inceleme ve kontrol konusu
bulunmakla birlikte sıklıkla karşılaşılanlar başta olmak üzere çeşitli kontrol
konularına ilişkin temel esaslara aşağıda yer verilmiştir.
Her bir inceleme ve kontrol ayrı bir süreç gerektirmekte ise de SHS ile ilgili
bir şikâyet ya da inceleme ve kontrol gerekçesi ile karşılaşıldığında öncelikli
yapılması gereken, şikâyet dilekçesi ve varsa eklerinin tetkikidir. Konu ile
ilgili mevzuatın derlenmesi, gerektiğinde konu hakkında teknik bilgi edinilmesi
oldukça önemlidir.
Diğer bir öncelikli husus ise şikâyetçinin veya ihbarcının beyanlarına başvurulması
hususudur. Eğer şikâyetçinin dilekçesi müstear bir isimle kaleme alınmışsa veya
isimsiz ve imzasız bir yazı mevcutsa şikâyetin özündeki unsurlara bakmak gerekir.
İnceleme ve kontrol konusunun içeriğine göre hasta dosyası içeriği belgelerin
(teşhise esas olan bulgular, hasta yakınması, hekimin fizik muayene bulguları,
tetkik, tahlil sonuçları, protokol kayıt defteri, hasta yatış kayıtları, hemşire
gözlem kağıdı, hasta tabelası, laboratuvar kayıtları, ameliyathane kayıtları,
epikriz raporu vd.) tetkiki, gerektiğinde, tedaviyi yapan sağlık personelinin
(hekim, hemşire, teknisyen) bilgisine başvurulması gerekebilir. Ayrıca uygulanan
tedavi konusunda hastadan bilgi alınması, yapılan tedavi ile ilgili bilirkişi
tetkik ve görüşlerine başvurulması faydalı olabilir.
Konu ile ilgili tüm delillerin toplanmasının ardından SHS yetkililerinin bilgilerine
müracaat edilir. Varsa kurum zararı ve sorumluları tespit edilir.
6.5. Sağlık Hizmet Sunucuları Planlı İnceleme ve Kontrol Standartları
6.5.1. Adres Değişikliği
Ticaret sicil gazetesinde ilgili işyeri için yapılan bildirim ile Kuruma yapılan
bildirimler karşılaştırılır. Gerektiğinde, Sağlık Bakanlığınca adres değişikliği
için düzenlenen ruhsat ve eski adres için tahliye beyanları incelenir. SHS yetkilileri
veya çalışanlarının beyanlarına başvurularak adres değişikliğinin tam tarihi
tespit edilmeye çalışılır. Adres değişikliği bildirimlerinin diğer kurum ve
kuruluşlara da (Maliye Bakanlığı, Gümrük ve Ticaret Bakanlığı, ilgili odalar
vd.) yapılacağı hususları dikkate alınarak ilgili kurum veya kuruluşlarla yazışmalar
yapılarak adres değişiklik tarihinin tespitine çalışılır.
6.5.2. SHS Ortaklarında Değişiklik
Ticaret sicil gazetesi incelenerek, değişikliğin süresi içerisinde Kuruma bildirilip
bildirilmediği tespit edilir. Ortaklık yapısındaki değişikliklerin diğer kurum
ve kuruluşlara da (Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Gümrük ve Ticaret Bakanlığı,
ilgili odalar vd.) yapılacağı hususları dikkate alınarak ilgili kurum veya kuruluşlarla
yazışmalar yapılarak ortaklardaki değişiklik tarihinin tespitine çalışılır.
6.5.3. Hekimlerin Çalışma Durumlarının Bildirimi
Yerinde kontroller ile tam zamanlı veya kısmi zamanlı çalışan hekimlerin fiili
çalışmaları belirlenir. SHS’nin Kurumumuza yönelik faturaları incelenerek ilgili
hekim/hekimlerce yapılan iş ve işlemlerin tarihleri ile ilgili hekimlerin Kurumumuza
bildirimleri karşılaştırılır. Sağlık Bakanlığı ile gerekli yazışmalar yapılarak
çapraz kontrol sağlanır. Gerektiğinde ilgili hekim/hekimler ve SHS yetkililerinin
beyanlarına başvurulur. Kurum kayıtlarından sigortalılık bildirimlerine bakmak
da faydalı olabilir.
6.5.4. Acil Servisteki Hekim Sayıları
Sağlık Bakanlığının ilgili mevzuatı ve SHS’nin ruhsatı incelenir. Yerinde kontroller
sırasında durum tespit tutanağı ile acilde çalışan yeterli sayıda uzman/pratisyen
hekim bulunup bulunmadığı tespit edilir. Acil servis protokol defteri incelenerek
yeterli hekimin bulunup bulunmadığı, defterde ismi görülen doktorların aktif
olarak görevi başında bulunup bulunmadığı hususu tetkik edilir. Acil servis
aylık doktor nöbet çizelgesi incelenerek, ilgili protokol defterleri ile karşılaştırılır.
Gerek duyulursa, ilgili hekim/hekimler, SHS yetkilileri ve hasta/hasta yakınlarının
beyanlarına başvurulur.
6.5.5. İlk Muayene Sonrası Verilen Randevu Tarihleri
Örnekleme yöntemi ile belirlenen hastaların ilk muayene tarihleri, SHS kayıtlarından
belirlenerek randevu veya tanı/tedavi için verilen randevu tarihi ile karşılaştırılır.
Gerektiğinde hasta/hasta yakını veya SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur.
6.5.6. Fazla Oranda İlave Ücret Alınması
Örnekleme usulüyle seçilen hastaların ya da ihbar veya şikâyete konu hastaların
gerekli Medula incelemeleri yapılarak hangi sağlık hizmetlerini aldığı belirlenir.
Hasta, hasta yakını veya SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur. Hastalarda
bulunması gereken ödemeye ilişkin (makbuz, fiş, fatura, kredi kartı slibi vb.)
belgeler kontrol edilerek Kurumca belirlenen orandan daha fazla ilave ücret
alınıp alınmadığının tespitine çalışılır.
6.5.7. Katılım Payı Alınmaması
Örnekleme usulüyle seçilen hastaların ya da ihbar veya şikâyete konu hastaların
gerekli Medula incelemeleri yapılarak hangi sağlık hizmetlerini aldığı belirlenir.
Hasta, hasta yakını veya SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur. Hastalarda
bulunması gereken ödemeye ilişkin (makbuz, fiş, fatura, kredi kartı slipleri
vb.) belgeler kontrol edilerek katılım payı alınıp alınmadığının tespitine çalışılır.
6.5.8. İlave Ücret Alınmayacak Kişiler/Sağlık Hizmetleri
Kurum mevzuatına göre ilave ücret alınmayacak sağlık hizmetleri ve kişiler
belirlenerek SHS kayıtları bu noktadan hareketle incelenir. Gerektiğinde hasta/hasta
yakını veya SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur. Ödemeye ilişkin (makbuz,
fiş, fatura, kredi kartı slipleri vb.) belgeler kontrol edilerek ilave ücret
alınıp alınmadığının tespitine çalışılır.
6.5.9. İlave Ücret Belgesi
Hasta veya hasta yakınlarının beyanlarına başvurularak ilgili belgenin kendilerine
verilip verilmediği tespit edilmeye çalışılır. SHS’nin konu ile ilgili kayıtları
tetkik edilir. Gerektiğinde SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur.
6.5.10. Kayıtlı Olmayan Hekim Üzerinden Yapılan Bildirimler
Hasta veya hasta yakınının beyanlarına başvurulur. SHS yetkililerinden konu
ilgili bilgi alınır. SHS’nin konu ile ilgili kayıtları tetkik edilir. Medula
sistemindeki veriler ile ilgili hastane kayıtları, hasta veya yakınlarının beyanları
ışığında karşılaştırılır. SHS’de yapılan yerinde kontroller sırasında, Medula
sisteminde kayıtlı olmayan hekim çalışıp çalışmadığı hususu da ayrıca incelenir.
6.5.11. Personelin Ayrılışlarının Kuruma Bildirilmesi
Hekim veya hekim harici uygulayıcı sağlık personelinin ayrılış tarihleri, SHS
kayıtlarından ve Medula sisteminden tetkik edilir. Söz konusu hekim veya hekim
harici uygulayıcı sağlık personelinin ayrılışlarına ilişkin Kuruma verilen bildirimler
karşılaştırılır.
6.5.12. Kurum Personelinin SHS’de Çalışması/Ortaklığı
SHS kayıtlarından, çalışanların, mesul müdürlerinin, sahibinin, anonim şirketlerde
yönetim kurulu üyesinin ve/veya kurucu ortaklarının, diğer şirket türlerinde
ise ortaklarının listesi alınır. Alınan veriler ilgili SHS’nin ticaret sicil
gazetesinde belirtilen ortaklık yapısıyla karşılaştırılır.
Konuyla ilgili herhangi bir şikâyet halinde ya da inceleme ve kontrol ekiplerince
şüpheye düşülen bir durumda ilgili kişi için Kurumumuzun İnsan Kaynakları Daire
Başkanlığı ile yazışmalar yapılır.
6.5.13. SHS Hekiminin Resmi SHS’de Başhekim/Başhekim Yardımcısı Olarak Çalışması
SHS kayıtlarından, çalışanların, mesul müdürlerinin, sahibinin, anonim şirketlerde
yönetim kurulu üyesinin ve/veya kurucu ortaklarının, diğer şirket türlerinde
ise ortaklarının listesi alınır. Alınan veriler ilgili SHS’nin ticaret sicil
gazetesinde belirtilen ortaklık yapısıyla karşılaştırılır.
Konuyla ilgili herhangi bir şikâyet halinde ya da inceleme ve kontrol ekiplerince
şüpheye düşülen bir durumda ilgili kişi için Sağlık Bakanlığı ile yazışmalar
yapılır.
6.5.14. Yeni Eklenen Branşta Çalışacak Hekimin Bildirilmesi
SHS’nin Kurumumuza bildirimini yaptığı branş bilgileri ile inceleme ve kontrol
ekiplerinin fiili tespitleri karşılaştırılır. Konuyla ilgili SHS yetkililerin
veya ilgililerin beyanlarına başvurulur. Gerekli hallerde Sağlık Bakanlığı ile
yazışmalar yapılabilir.
6.5.15. İptal Edilen Branşın Kuruma Bildirimi
SHS’nin, ruhsatında/faaliyet izin belgesinde yer alan branşlardan iptal edilenlerin
veya İl Sağlık Müdürlüğü tarafından süreli olarak faaliyeti durdurulanların,
iptal ve faaliyetin durdurulma tarihleri ile ilgili olarak Sağlık Bakanlığı
ile yazışmalar yapılarak mevcut ruhsat bilgileri ile karşılaştırılır. Bu doğrultuda
Kuruma yapılmış bildirimler ile çapraz kontroller yapılır.
6.5.16. Hizmet Alım Sözleşmelerinin Kuruma Bildirimi
Hizmet alım yöntemiyle yapılan tetkik ve tahlillere ilişkin yapılan hizmet
alım sözleşmeleri incelenir. Hizmet alım sözleşmesinin Kuruma bildiriminin yapılıp
yapılmadığı tetkik edilir. Gerekli hallerde hasta beyanına başvurulabilir.
6.5.17. Feshedilmiş Sağlık Hizmet Sunucusundan Hizmet Alımı
Hizmet alım yöntemiyle yapılan tetkik ve tahlillere ilişkin yapılan hizmet
alım sözleşmesi incelenir. Hizmet alımı yapılan SHS’nin Kurumumuzla sözleşmesinin
feshedilip feshedilmediği Medula sisteminden kontrol edilir. Gerektiğinde her
iki SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur.
6.5.18. Reklam, Tanıtım ve Yönlendirme
Konu ile ilgili ihbar ve şikâyet durumlarında, hastaların, ilgili hekimlerin
varsa şikâyetçinin beyanlarına başvurulur. Farklı bir sağlık tesisinden yönlendirme
yapıldığı iddiası var ise her iki sağlık kuruluşuna başvuran ortak hastalar,
Kurum bilgi işlem kayıtlarından çıkartılarak ilgili hastaların bilgisine başvurulur.
Gerekli hallerde SHS yetkililerinden konu ile ilgili bilgi alınır.
6.5.19. Kampanya, Tarama ve Check-up İşlemlerinin Kuruma Bildirilmesi
Sağlık Bakanlığından alınan kampanya, tarama veya check-up izin belgeleri tetkik
edilir. Kampanya başlangıç ve bitiş tarihleri ile Kuruma yapılan bildirimlerin
tarihleri karşılaştırılır.
6.5.20. Muayene Kotasının Aşılması
Hastane ve Medula kayıtları tetkik edilerek muayene sayıları çıkartılır. Hesaplanan
kota ile karşılaştırılarak mevzuata aykırılığın olup olmadığı tespite çalışılır.
6.5.21. FTR Seans Sayılarında Kota Aşımı
SHS’nin ilgili branşta Kurumumuza fatura ettiği işlemlerden, hekim sayısı,
işlem adedi gibi sayısal büyüklükler bulunur. Merkezde tam zamanlı çalışan hekim
sayıları, hekim dışı personel sayısı, merkezin çalışma süresi, çalışma saatleri,
kabin sayısı ve uygulamanın seans süresi ile karşılaştırılarak birimin günlük
yapabileceği maksimum seans sayısı ve süresi belirlenir. Karşılaştırmalar yapılarak
maksimum seans sayısı ve süresinin aşılıp aşılmadığı belirlenir. Konuyla ilgili
olarak gerek duyulursa hasta, hasta yakını veya SHS yetkililerinin beyanlarına
başvurulabilir.
6.5.22. Hemodiyaliz Cihazları ve Diğer Cihazlara İlişkin Bildirimler
Kurum’a yapılan bildirim ile yerinde kontroller sırasında tespiti yapılan mevcut
durum karşılaştırılır. Gerektiğinde il sağlık müdürlükleri ile yazışmalar yapılarak,
SHS’nin ruhsata işlenmesi gereken cihazlarındaki artış, eksiliş veya yenileme
hallerinde aldıkları izin belgesinin tarihi belirlenir. İzin belgesinin alındığı
tarihten itibaren süresi içinde Kurum’a bildirim yapılıp yapılmadığı kontrol
edilir.
6.5.23. Diyaliz Paketi Kapsamındaki Tetkik ve Tahlillerin Ayrıca Faturalandırılması
Diyaliz işlemleri kapsamında Kurumumuza fatura edilen belgeler ve ekleri incelenir.
İhbar veya şikâyete konu şahısların ya da örnekleme yöntemi ile belirlenen hastaların,
Medula sistemi üzerinden takip detayları kontrol edilerek paket fiyata dâhil
tetkiklerin ayrıca faturalandırılıp faturalandırılmadığı tespit edilir. Gerek
duyulursa SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur.
6.5.24. Diyaliz Seanslarının Süresi
Diyaliz merkezinden Kurumumuza belli bir tarih aralığında fatura edilen işlem
sayısı belirlenir. Diyaliz merkezinin hekim, hekim dışı personel sayısı, bu
kişilerin çalışma saatleri, diyaliz merkezinin çalışma saatleri ve diyaliz makine
sayısı dikkate alınarak seans süreleri belirlenir. Kurumumuza fatura edilen
işlemlerin ortalama seanslarının mevzuatımızda belirtilen sürelerden az olduğu
tespit edilirse, nedenlerinin araştırılması için diyaliz merkezinin yetkililerinin
beyanlarına başvurulabilir. SHS’nin mevzuatta belirtilen sürelerden az süren
seanslar için ileri sürdüğü tıbbi zorunluluk hali ayrıca değerlendirilir. Hasta
ve yakınlarının beyanlarına başvurulması ortalama seans sürelerinin belirlenmesinde
yardımcı olabilir.
6.5.25. Kardiyolojik Girişim Sayısı
İlgili branş hekimlerinin gerçekleştirdiği ve Kurumumuza fatura edilen günlük
kardiyolojik işlemler Medula sisteminden belirlenir. SHS’nin ilgili branştaki
kayıtları ile Medula sistemi kayıtları karşılaştırılarak Kurum mevzuatına aykırılığın
olup olmadığı araştırılır. İlgili hekim ve SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulur.
Gerek duyulursa hasta ve yakınlarının beyanlarına da başvurulabilir.
6.5.26. Yasaklı ya da Miadı Geçmiş İlaç/Malzeme Kullanımı
Konuyla ilgili ihbar veya şikâyet bulunması halinde ilgili hususlar çerçevesinde
inceleme yapılarak ilgili hasta veya yakınlarının beyanlarına başvurulur. SHS’de
yerinde inceleme ve kontroller yapılarak miadı geçmiş ilaç, tıbbi malzeme, kan
ve kan komponentlerinin bulunup bulunmadığı kontrol edilir. Gerektiğinde SHS
yetkilileri ve ilgililerin beyanlarına başvurulabilir.
6.5.27. Sunulmayan Sağlık Hizmetinin Faturalandırılması
Kurum Medula sisteminden örneklemeyle seçilen hasta veya yakınlarına ulaşılarak
sağlık hizmetini alıp almadıklarının tespitine çalışılır. İhbar ve şikâyete
dayalı inceleme ve kontrollerde hasta veya yakınlarının beyanlarına başvurulur.
SHS tarafından Kurumumuza fatura edilen belgeler ve ekleri incelenir. Sağlık
hizmetini yerine getirdiği iddia edilen hekim/hekimlerin beyanlarına başvurulur.
SHS’nin protokol defterleri incelenerek adına sağlık hizmeti sunulduğu iddia
edilen kişi veya kişilere ait protokol kaydının bulunup bulunmadığı araştırılır.
Sağlık hizmeti sunulmadığı halde sunulmuş gibi yapılarak Kurumumuza fatura edildiğinden
şüphelenilen kişiler için reçete düzenlenip düzenlenmediği, düzenlenmişse bu
reçetelerin hangi eczanelerden alındığı, reçete arkalarındaki imzaların kimlere
ait olduğu, ilgili hastanın bu ilaçları alıp almadığının tespitine çalışılarak
olası SHS-Hekim-Eczane organizasyonun varlığı ortaya konulmaya çalışılır. Gerekli
hallerde Kurumun ilgili birimleri ile yazışmalar yapılarak, ilgili kişilerin
kontrol muayenesine tabi tutulması sağlanabilir.
6.5.28. Sağlık Yardımından Yararlanmayan Kişilerin İşlemlerinin Faturalandırılması
Konuyla ilgili ihbar ve şikâyette bulunan kişilerin şikâyetlerinde belirttikleri
hususlar çerçevesinde inceleme yapılır. Sağlık yardımları Kurumca karşılanan
kişilerin beyanlarına başvurularak konu hakkında bildikleri öğrenilir. Gerek
duyulduğunda, SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulabilir. Kurumca sağlık
yardımları karşılanmayan kişilerin sağlık hizmetleri, sağlık yardımları Kurumca
karşılanan başkaca biri üzerinden gerçekleşmişse ilgili kişilerin akraba, eş-dost
ilişkisi içinde olabileceği, alınan beyanların bu ilişkiler nedeniyle yanıltıcı
olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
6.5.29. Gerçeğe Aykırı Belge Düzenleme
Örnekleme yöntemi ile Kuruma gönderilen fatura eki belgeler belirlenerek, söz
konusu belgelerin gerek Hastane kayıtları ile gerekse Kurum Medula Sistemi ile
çapraz kontrolü sağlanır. Konu ile ilgili ihbar veya şikâyet mevcut ise şikâyet
konusu kapsamında incelemeler derinleştirilerek, gerektiğinde hasta ve SHS yetkililerinin
beyanlarına başvurulur.
6.5.30. Temini Zorunlu İlaç/Malzeme/Kan Komponentinin Hastalara Temin Ettirilmesi
Temini zorunlu ilaç, tıbbi malzeme ve kan bileşenlerinin listesi çıkartılır.
Bunlar üzerinden gidilerek örnekleme yolu ile hastalar belirlenir ve beyanlarına
başvurulur. Konu hakkında ihbar veya şikâyet var ise ilgili hastalar üzerinden
hareketle incelemeler yapılır. Gerektiğinde SHS yetkililerinin beyanlarına başvurulabilir.
6.5.31. SUT’ta Yer Almayan ve/veya Verileceği Taahhüt Edilmeyen Sağlık Hizmetinin
Faturalandırılması
SUT’ta belirtilen hüküm ile fatura ve eki belgeler tetkik edilir. Konu ile
ilgili ihbar veya şikâyet hallerinde ilgili hastaların Medula sistemi kayıtları
tetkik edilerek beyanlarına başvurulur. Bahse konu sağlık hizmetlerini alıp
almadıkları kendilerine sorulur. Gerektiğinde SHS yetkililerinin beyanlarına
başvurulabilir.
6.5.32. Tek Kullanımlık Malzemelerin Birden Fazla Kullanımı
Konu ile ilgili ihbar ya da şikâyet olması durumunda söz konusu malzemenin
SHS’deki fatura girişleri ile çıkışları kontrol edilerek, mevcut malzeme sayısının
tespit edilir. Gerekli hallerde ilgili malzemeyi kullanan servis görevlileri
ile görüşülebilir.
6.5.33. Acil Halin Bitimi Sonrası Sunulan Sağlık Hizmetleri
Acil halin sona ermesi sonrasında acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin
ilave ücrete tabi olduğuna dair hastaya/hasta yakınına gerekli bilgilendirmenin
yapılıp yapılmadığı hususu ile ilgili olarak öncelikle SHS kayıtlarında bahse
konu belgelerin bir suretinin bulunup bulunmadığı tetkik edilir. Gerektiğinde
hasta/hasta yakınının beyanlarına başvurularak ilgili belgeler kendilerinden
de talep edilir.
6.6. Eczaneler İçin İhbar ve Şikâyete Bağlı ve Gerekçeli İnceleme ve Kontrol
Standartları
“Sosyal Güvenlik Kurumu Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi
Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokol” kapsamında yürütülen işlemler ile
ilgili olarak çok sayıda inceleme ve kontrol konusu bulunmakla birlikte sıklıkla
karşılaşılanlar başta olmak üzere çeşitli kontrol konularına ilişkin temel esaslara
aşağıda yer verilmiştir.
Her bir inceleme ve kontrol ayrı bir süreç gerektirmekte ise de eczaneler ile
ilgili bir şikâyet ya da inceleme ve kontrol gerekçesi ile karşılaşıldığında
öncelikli yapılması gereken, şikâyet dilekçesi ve varsa eklerinin tetkikidir.
Sonrasında ilgili eczanenin Kurumda yer alan dosyasının temin edilerek incelenmesi
inceleme ve kontrol ekibine yardımcı olabilir.
Diğer bir öncelikli husus ise şikâyetçi veya ihbar edenin beyanlarına başvurulması
hususudur. Eğer şikâyetçinin dilekçesi müstear bir isimle kaleme alınmışsa veya
isimsiz ve imzasız bir yazı mevcutsa şikâyetin özündeki unsurlara bakmak gerekir.
Hakkında inceleme ve kontrol gerçekleştirilen eczaneye ait reçetelerin listesi
Kurum Medula sisteminden temin edilir. Sağlık kurulu raporlarının durumu ilgili
sağlık tesisinin kayıtlarından, elektronik reçete dışındaki reçeteler ise yine
ilgili sağlık tesisinin protokol kayıtlarından incelenebilir.
İnceleme ve kontrolün esas konusuna göre şikâyet dilekçesinde bahsi geçen veya
durumu şüpheli görülen reçetelerde isimleri yazılı kişilerin bilgilerine müracaat
edilir. İhtiyaç halinde reçeteleri ya da sağlık kurulu raporlarını düzenleyen
doktorların beyanlarına başvurulur. Konu ile ilgili tüm delillerin toplanmasından
sonra eczane sahibi/mesul müdür ve eczane çalışanlarının bilgilerine müracaat
edilir. Varsa kurum zararı ve sorumluları tespit edilir.
6.6.1. Sahte Reçeteler
Yerinde kontroller sırasında manuel düzenlenmiş evraklar varsa bunlar incelenmelidir.
Şüphe edilen durumlarda söz konusu reçetelerin düzenlendiği sağlık kurumunun
protokol defteri kayıtlarına müracaat edilebilir. Ancak sahtecilik olayına karışanlar
arasında ilgili sağlık kuruluşunda görev yapan personel de bulunuyorsa, o takdirde
poliklinik protokol defteri kayıtlarında hastanın adına rastlanabilir. Bu nedenle
özellikle reçetelerdeki ilaç dozları ve kutu sayılarının yüksek olması, reçete
arkası imzaların olmaması gibi durumlarda mutlaka reçete sahibinin bilgisine
başvurulmalıdır. Diğer bir adım da söz konusu reçeteyi, reçete üzerinde isim
kaşesi olan doktora göstererek bilgisine başvurulmasıdır. İlgili doktorun beyanlarına
ek olarak el yazısı imza ve paraf örneklerinin de alınması gerekir. Konu kapsamında
adına reçete düzenlenmiş kişilerin bilgilerine başvurularak hastanın tanı/tedavi
süreçlerindeki öyküsü alınmalıdır. Kullandığı ilaçlar ve dozları, gittiği sağlık
kurum/kuruluşlarının, hekimlerin, eczanelerin isimleri, ilaçlarını kimler vasıtasıyla
temin ettiği, tedavi süreçlerinde kendisine yardımcı olan kişiler olup olmadığı,
muayene ücreti, katılım payı bilgileri sorulmalı ve bunların tamamı Medula kayıtları
ile karşılaştırılmalıdır. Hasta ve ya hasta yakınının söz konusu reçetelerdeki
ilaçları eksiksiz alıp almadığı, sağlık tesisine gidip gitmediği, varsa sağlık
kurulu raporunun bilgisi dâhilinde olup olmadığı hususları tetkik edilir.
6.6.2. Sahte Sağlık Kurulu Raporları
Şekil itibariyle gerçekliğinden şüphelenilen sağlık kurulu raporlarının gerçekliği,
raporun düzenlendiği sağlık tesisi nezdinde araştırılır. Bunun için sağlık tesisi
kayıtları incelenerek raporda imzası bulunan doktorların beyanlarına başvurulur.
İçerik yönünden sahte olan e-reçete, e-rapor tespiti yapılmışsa şekil yönüyle
de inceleme yapılmalıdır. Burada hekimin bilgisi, beyanı ile sanal ortam kayıtları
ile sonuca gidilebilir. İçerik itibariyle gerçekliğinden şüphelenilen sağlık
kurulu raporları ile ilgili olarak, adına rapor düzenlenmiş kişinin, rapor konusu
hastalıklara gerçekten sahip olup olmadığını ortaya koymak amacıyla farklı bir
hastanede kontrol muayenesine tabi tutulması sağlanır. Bahse konu sağlık kurulu
raporuna istinaden düzenlenmiş reçetelerin bulunup bulunmadığı, reçetedeki ilaçların
hasta tarafından alınıp alınmadığı hususları tetkik edilir.
6.7. Eczaneler İçin Planlı İnceleme ve Kontrol Standartları
6.7.1. Eczacı ve Diğer Eczane Çalışanlarının Durumu
Eczanede fiili olarak inceleme ve kontrole gidilmeden önce Kurum kayıtlarından
eczanede kaç çalışan olduğu ve isimleri ile ayrılmış olan personelin olup olmadığı,
var ise bu kişilerin isimleri tespit edilir. Eczaneye gidildiğinde öncelikle
eczane sahibinin/mesul müdürün eczanede bulunup bulunmadığı, bulunmadığı hallerde
telefon ile ulaşıldığında makul süre içerisinde eczaneye gelip gelmediği, eczane
çalışanlarının kimler olduğu tetkik edilir. Fiili olarak çalıştığı görülenler
ile Kurum kayıtlarının mukayesesi yapılır. Kurum kayıtlarına göre ayrılışı yapılan
personelin eczanede bulunup bulunmadığına dikkat edilir. Kayıtlara göre çalıştığı
anlaşılan ancak eczanede bulunmayan çalışanların durumu ayrıca tetkik edilir.
6.7.2. Hasta Seçimi Yapılması
Reçete karşılamada reçete veya hasta seçimi yapıldığının yerinde kontrollerde
tespiti zor olsa da konu ile ilgili ihbar veya şikâyet olması durumunda öncelikle
ilgililerin beyanlarına başvurulur. Eczanenin karşıladığı reçeteler üzerinde
gerekli incelemeler yapılır. Özellikle ayrı bir faturalandırma ve ödeme prosedürüne
tabi olan yurtdışı sigortalılarının reçeteleri ile ilgili olarak bahse konu
şikâyetler ile daha sık karşılaşıldığı hususu göz önünde bulundurulmalıdır.
6.7.3. Reçetedeki İlacın, Bedeli Karşılığında Satılması
Konu hakkında ihbar ve şikâyet olması durumunda ilgililerin beyanlarına başvurulur.
Söz konusu reçete Medula siteminden kontrol edilir. Reçetedeki ilaçların hasta
tarafından alınıp alınmadığı, alındı ise hangilerinin bedeli karşılığında verildiği
hususu tetkik edilir. Bedeli ödendiği iddia edilen ilaçlara yönelik varsa ödeme
belgeleri talep edilerek incelenir. Özellikle paranteral ilaçlara ait enjektörlerin
hastalara bedeli karşılığında verilip verilmediği kontrol edilir.
6.7.4. Reçetedeki İlaçların Hastaya Teslim Edilmemesi/Eksik Teslim Edilmesi
Konu ile ilgili olarak yerinde kontroller sırasında tespitler yapılabileceği
gibi bu husus, sıklıkla şikâyetlere konu olabilecek bir husustur. İhbar ya da
şikâyet konusu olduğunda doğrudan ilgili hastaların bilgisine başvurmanın yanı
sıra örnekleme yöntemi ile hasta belirlenerek inceleme genişletilir. Söz konusu
hastaların reçeteleri temin edilerek (elektronik ortamda ya da kâğıt olarak)
kendilerine hangi ilaçların kaç kutu teslim edildiği sorulur. İlaç isimlerini
hastaların hatırlayamayabileceği ihtimalinden dolayı ilaçların kullanım alanlarından
hareketle hastalara bilgi verilebilir. Ayrıca kâğıt ortamındaki bir reçete ise
reçete arkasında yer alan imzanın kendisine ya da yakınlarına ait olup olmadığı,
reçete ile ilişkilendirilen bir sağlık kurulu raporu mevcut ise raporun bilgisi
dâhilinde olup olmadığı tetkik edilir. Eczanenin muhtelif yerlerinde bulunan
ilaçların İTS (ilaç takip sistemi) kayıtları sorgulanabilir.
6.7.5. Eczanede Nüfus Cüzdanı veya TC Kimlik Numaraları Bulunması
Her ne kadar sözleşme ile hükme bağlanmış bir husus olmasa da yerinde yapılan
inceleme ve kontrollerde tespitinin yapılması gerekli bir konudur. Kontroller
sırasında şüphe oluşturacak miktarda nüfus cüzdanı aslı veya fotokopisi, elektronik
veya kağıt ortamında tutulmuş TC Kimlik Numaraları bulunması durumunda, bu bilgiler
Medula sisteminden kontrol edilerek bahse konu şahıslara ulaşılır. Adlarına
kayıtlı reçetelerde yazılı ilaçları alıp almadıkları, reçetenin düzenlendiği
sağlık tesisine gidip gitmedikleri, reçete ile ilişkilendirilen sağlık kurulu
raporu mevcut ise bahse konu sağlık kurulu raporunun bilgileri dâhilinde olup
olmadığı, e-reçete olmayan reçetelerde yer alan reçete arkası imzanın hastaya
veya yakınına ait olup olmadığı hususları tetkik edilir. Konu ile ilgili olarak
eczacı ve eczane çalışanlarının bilgilerine başvurulur.
6.7.6. Fesihli Eczanenin Reçetesinin Sözleşmeli Eczanede Bulunması
Yerinde kontrollerde, eczanede bulunan reçetelerden yeterli sayıda reçete seçilerek
reçete arkası eczane kaşeleri kontrol edilmelidir. Şüpheye düşülen durumlarda
reçete sahiplerine ilaçlarını hangi eczaneden ve ne şekilde temin ettikleri,
reçetede yazılı ilaçların eksiksiz olarak alınıp alınmadığı, reçete arkası imzanın
kendisine/yakınına ait olup olmadığı hususları tetkik edilir. Gerektiğinde her
iki eczane sahibinin ve hasta/hasta yakınlarının yazılı beyanlarına da başvurulabilir.
6.7.7. İlaç Katkı Payı veya Eşdeğer İlaç Fiyat Farkının Alınmaması
Yerinde kontroller sırasında eczanenin karşıladığı reçetelerin listesi alınarak
örnekleme yöntemi ile yeterli sayıda reçete belirlenir ve söz konusu reçetelere
yönelik alınan katkı paylarına/eşdeğer ilaç fiyat farkına yönelik belgeler,
eczanenin günlük yazarkasa raporları tetkik edilir. Kontroller sırasında karşılaşılan
hastaların ya da örnekleme yolu ile seçilen hastaların bilgilerine başvurulur.
Varsa ödeme belgeleri talep edilir. Konu ile ilgili ihbar veya şikâyet olması
durumunda, varsa şikâyet dilekçesinde yer alan somut kişi bilgilerinden hareketle
konu irdelenir.
6.7.8. Yönlendirme
İnternet, faks, telefon, kurye, komisyoncu vb. yollarla eczaneye reçete gelip
gelmediğine, yerinde kontroller sırasında rastlanabileceği gibi bahse konu husus
sıklıkla ihbar ya da şikâyetlere de konu olabilmektedir. Her iki durumda da
örnekleme yolu ile hasta belirlemesi yoluna gidilmeli, hastaların bilgilerine
başvurulmalıdır. Hastalara bizzat sağlık tesisine giderek reçete düzenletip
düzenletmedikleri, adlarına düzenlenen reçeteleri bizzat ya da yakınları aracılığıyla
alıp almadıkları, eczane elemanınca reçetelerinin toplanıp toplanmadığı, ilgili
eczaneye gitmeleri konusunda bir yönlendirme ile karşılaşıp karşılaşmadıkları,
reçetede yazılı ilaçların eksiksiz olarak kendilerine teslim edilip edilmediği,
reçetedeki ilaç dozu ile hastanın kullandığı dozun aynı olup olmadığı, varsa
sağlık kurulu raporunun bilgileri dâhilinde olup olmadığı hususları değerlendirilir.
6.7.9. İlaçların İTS kontrolleri
Eczane içerisinde (rafta ya da eczanenin muhtelif bölümlerinde) bulunan ilaçlar
örnekleme yöntemi ile seçilerek İTS kayıtlarından kontrolleri yapılır. Böylece
eczanede hastalara teslim edilmeyen ilaç bulunup bulunmadığı tespit edilmeye
çalışılır. Özelikle yerinde kontroller sırasında eczanede kutusuz ilaç bulunup
bulunmadığına dikkat edilmelidir.
6.7.10. Reçete Arkasına Alınan İmzalar
Planlı inceleme ve kontroller sırasında, elektronik ortamda düzenlenenler hariç
diğer reçetelerin bir kısmı genel olarak gözden geçirilmelidir. Reçetelerde
ilaçları alan kişilere ait imzaların olup olmadığı varsa da tek elden atılıp
atılmadığının tespiti yapılmaya çalışılmalıdır. Şüpheli durumlarda hastanın
bilgisine başvurulmalıdır. İhbar, şikâyet ya da gerekçeli inceleme ve kontroller
kapsamında ise ihbar veya şikâyet dilekçesinde bahsi geçen kişinin bilgisi alınır.
Gerektiğinde eczanenin diğer dönemlerinden reçeteler seçilerek reçete sahiplerine
imzalar sorulmalıdır.
6.7.11. Reçete ve Eki Belgelerde Tahrifat
Eczanenin karşıladığı reçeteler arasından seçilmiş reçeteler ve ekleri incelenir.
Şüphe oluşturan bir husus ile karşılaşıldığında ilgili belgelerin düzenlenmiş
olduğu sağlık kurum/kuruluşlarından söz konusu belgenin kayıtları tetkik edilebilir.
Reçete üzerinde tahrifat, şüpheli düzeltme vb. bir işlem söz konusu ise ilgili
hekimden teyit alınabilir.
6.7.12. Muvazaa
Yerinde kontroller sırasında bu durumun hemen tespit edilmesi kolay olmasa
da inceleme ve kontrol ekibinin yapacağı çeşitli tespitler söz konusu eczanenin
gerekçeli inceleme ve kontrol kapsamına alınmasını sağlayabilir. Bu noktada
eczacının ikametgâhının eczanenin faaliyet gösterdiği ilden farklı olması, eczane
işlemlerinin vekâletname üzerinden gerçekleştiriliyor olması, eczacının ikametgâhı
ile eş ve çocuklarının ikametgâhının farklı olması ve 18 yaş altı çocuklarının
farklı illerde eğitim görüyor olması, eş/çocuklarının veya eczacının ilaçlarını
farklı illerdeki eczanelerden temin etmesi gibi hususların birden fazlasının
mevcut olması ve verilerin birbirini teyit etmesi halinde muvazaa bakımından
önemli bulgular oluşacaktır. Yukarıda bahsi geçen hususların Kurumumuz ve diğer
kurum/kuruluşlar nezdinde araştırılması gerekmektedir.
6.7.13. Majistral İlaç Reçeteleri
Majistral ilaçlara yönelik bir gerekçeli denetim ya da ihbar ve şikâyet söz
konusu ise bu durumda öncelikle bahse konu majistrallere yönelik hammadde kontrolleri
yapılmalıdır. Bunun için eczane faturaları üzerinden söz konusu hammaddelerin
girişleri ile eczaneden toplam çıkışları karşılaştırılmalıdır. Majistral ilaçların
reçetede yazıldığı şekliyle, uygun formlarda hazırlanıp uygun ambalaj ile hastaya
verilip verilmediği (pomat halindeki ilacın ecza şişesi ile sunulması gibi)
kontrol edilmelidir.
Hastaların bilgisine başvurulması aşamasında özellikle söz konusu majistralin
kendilerine nasıl bir ambalajda teslim edildiği (şişe, krem kutusu, küçük paketler
vd.), nasıl kullandığı (cilt üzerine, yutarak, gargara vd.), bu ilacı hangi
nedenle kullandığı, reçeteyi bizzat düzenletip düzenletmediği, katkı payı ödeyip
ödemediği hususları sorulmalıdır.
6.8. Optisyenlik Müesseseleri İçin İnceleme ve Kontrol Standartları
Optisyenlik müesseseleri için ihbar ve şikayete bağlı, gerekçeli ve planlı
inceleme ve kontrollerde düzenlenecek tutanaklar yürürlükteki mevzuat, sözleşme/protokoller
v.s çerçevesinde güncellenerek ekte düzenlenmiştir. Optisyenlik müesseselerine
yönelik inceleme ve kontrollerde, hastane ve eczaneler için açıklanan inceleme
ve kontrol standartları çerçevesinde işlemler yapılarak ekte bulunan ilgili
tutanaklar düzenlenir.
7. TUTANAK VE RAPORLARIN DÜZENLEME USULLERİ
7.1. Tutanak Düzenlenmesinde Göz Önünde Bulundurulacak Hususlar
a) Tutanakta kullanılan ifade ve cümleler kısa, öz, anlaşılır mahiyette olmalı,
yanlış anlamaya mahal vermeden gerektiğinde bu incelemeye ilişkin raporun başka
bir inceleme ve kontrol elemanınca tanzimini de mümkün olmalıdır.
b) Tutanağı düzenleyen şahıs, tutanakta hiçbir şekilde şahsi görüş ve kanaatine
yer vermemeli, ayrıca, raporu nasıl yazacağını önceden tasarlayarak tespiti
gereken hususları noksansız olarak tutanağa almalı, çok zorunlu olmadıkça yeni
ve ek bir tutanak tanzim etmek veya yeniden inceleme yapmak zorunda kalınmamalıdır.
c) Tutanağın düzenlenmesi sırasında, konuyla ilgisi bulunanların, sağlık hizmet
sunucusu yetkililerinin veya mesul müdürünün, eczacı veya mesul müdürünün de
bulunmasına gayret edilmelidir.
d) Tutanağın her sayfası düzenleyenler tarafından ayrı ayrı imzalanmalıdır.
e) Nihai şekli verilmiş tutanakta yapılacak düzeltme veya eklemeler hem ilgili
kişiler ve hem de inceleme elemanınca her birinin yanına paraf edilmek suretiyle
tasdik olunmalıdır.
f) Tutanaklar mavi renkli tükenmez veya dolma kalemle düzenlenmelidir.
7.2. İfade Tutanaklarının Düzenlenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar
İfade tutanaklarında; ifade veren kişinin açık kimliği, öğrenim durumu, ikametgah
adresi ve TC kimlik numarası, mesleği, ifade alma işleminin yapıldığı yer ve
tarih ile varsa telefon numarası mutlaka yazılacaktır.
İfade alma sırasında başkaca kimseler hazır bulundurulmuşsa, bu kişilerin de
açık kimliği ve T.C. kimlik numarasına ifade tutanağında yer verilecektir.
Okur-yazar olmayan kişilerin ifadesinin alınmasından sonra, "ifade içeriğinin
yüzüne karşı yüksek sesle okunduğu ve söylediklerinin aynısı olduğunun anlaşılmasından
sonra ifadesinin doğruluğunu sağ el başparmak izi ile tasdik ettiği" bilgisine
yer verilecektir.
7.3. Raporların Düzenlenmesinde Dikkat Edilecek Hususlar
Raporlar, Türkçe anlatım ve yazım kurallarına uygun olarak, açık ve anlaşılır
bir dille yazılır.
Düzenlenecek olan durum tespit raporları "Times New Roman" yazı tipi
ve 12 karakter boyutu ile tek satır aralığıyla düzenlenecektir. EK-12 de belirtilen
başlıklar dışında başkaca bir başlık kullanılmayacaktır.
Durum tespit raporları; “Giriş”, “Tespit edilen hususlar”, “Konunun değerlendirilmesi”
ve “Sonuç” olmak üzere dört(4) bölümden oluşur. İnceleme ve kontroller sonucu
düzenlenen raporlar durum tespit raporlarına dönüştürüldüğünden, bu raporlarda
sonuç ve kanaat kısmı yerine sadece sonuç kısmı yer alacak olup kanaat belirtilmeyecektir.
İnceleme ve kontrol ekibi tespitlerini, konunun değerlendirmesi kısmında mevzuat
hükümleri çerçevesinde değerlendirecekler fakat sonuç kısmında hangi tespitin
hangi idari, mali, cezai veya diğer yaptırımla karşılanması gerektiği hususundan
bahsetmeyeceklerdir.
1-Giriş Bölümü:
Durum tespit raporunun giriş bölümü 3 kısımdan oluşur. Bunlar sırasıyla incelemenin
konusu, inceleme ve kontrolün başlangıç ve bitiş tarihi, inceleme ve kontrol
ile ilgili olarak yapılan çalışmalardır.
İnceleme, araştırma veya kontrolün konusu; Sağlık hizmet sunucusu ile ilgili
olarak inceleme ve kontrol ekibine verilen görev emri yazısında belirtilen konu
yazılacaktır.
İnceleme ve kontrolün başlangıç ve bitiş tarihleri; Sağlık hizmet sunucusunun
inceleme ve kontrolüne başlanıldığı ve inceleme ve kontrolün bittiği tarihler
yazılacaktır.
İnceleme ve kontrol ile ilgili olarak yapılan çalışmalar; İnceleme ve araştırma
konusu ile ilgili olarak yapılan inceleme, araştırma, kontrol, yazışmalar ve
bu çalışmalar sonucunda temin edilen bilgi ve belgelere kısaca değinilir.
İnceleme konusuyla ilgili olarak ifadesi alınanların isimlerine yer verilir;
böylece alınan ifadelerin toplu olarak görülmesi sağlanır. İfadesi alınan kişilerin
tamamına yer verilmesi asıldır; ancak ifadesi alınanların çok fazla olması durumunda,
dizi pusulasındaki ek numaralarına atıfta bulunulmakla yetinilebilir.
2- İnceleme ve Kontrolde Tespit Edilen Hususlar
İnceleme ve kontrol sırasında tespit edilen ve tutanağa bağlanan hususlar maddeler
halinde bu bölümde açıklanır.
3- Konunun Değerlendirilmesi
İncelemenin yürütülmesindeki plana göre yapılan işlemler, alınan beyanlar,
incelenen belgeler, fiilin varlığını doğrulayan veya reddeden belgeler ve her
türlü deliller, olaylar arasındaki ilişkiler, tespit edilen fiil ya da fiiller,
fiilin ne şekilde, nasıl ve ne zaman, kim tarafından uygulandığı anlatılıp açıklanır.
Alınan beyanlara değinilir. Alınan beyanlarda kişiler mevzuata aykırı fiillerini
açıkça kabul etmesi durumunda bu husus belirtilir ve sonuç bir hükme bağlanır.
Örtülü (zımni) kabul veya reddetme durumlarında; ifadeler, incelemede elde edilen
delil, karine ve emarelerle karşılaştırılarak tahlil edilir. Fiilin sübut şekli
gösterilerek, bir sonuca ve hükme ulaşılır.
Delillerin anlatım sıralaması; önce kesin deliller (kayıt ve belgeler), daha
sonra takdiri deliller (tanık ifadeleri, bilirkişi görüşleri vb) şeklinde yapılır.
Konunun değerlendirilmesi kısmı en fazla üzerinde durulması gereken kısımdır.
İnceleme ve kontrol ekibi yaptığı tüm tespitleri, alınan beyanları, elde ettiği
tüm bilgi ve belgeleri mevzuat hükümleri çerçevesinde değerlendirir. İnceleme
ve kontrol ekipleri, yaptıkları tespitleri sözleşme/protokol veya ilgili mevzuat
hükümlerine aykırı olup olmadıkları yönüyle değerlendirirler.
Konunun değerlendirilmesi kısmında yapılan eylemin tekerrür kapsamında olup
olmadığı, sağlık hizmet sunucusunun daha önce yazılı uyarı alıp almadığı belirtilecektir.
4- Sonuç Bölümü
Değerlendirme bölümünde belirtilen hususlar çerçevesinde sonuç bölümü düzenlenir.
Bu bölümde eylemin hangi mevzuat, sözleşme veya protokol hükmüne aykırı olduğu
belirtilirken idari, mali, cezai ve diğer yaptırımlardan bahsedilmeyecektir.
Örnek: İnceleme ve kontrol ekibi sahte reçete, sahte karekod, sahte rapor v.s.
tespitinde bulunmuşsa; bu tespitlerini eczane protokolünün ilgili hükmü çerçevesinde
değerlendirecek ancak eczanenin uyarılması veya reçete bedelinin 10 katı tutarında
ceza uygulanması, TCK açısından suç duyurusunda bulunulması gibi yaptırımlardan
bahsetmeyecektir. Bu yaptırımları sözleşme servisi yerine getirecektir.
7.4. Ek Belgeler
Rapora eklenen her türlü belge, konunun işleniş seyrine uyum gösterecek şekilde
sıraya konulacak ve her birisine ayrı bir ek numarası verilecektir. Rakamla
verilecek olan ek numaraları sayfanın sağ üstüne kırmızı renkli kalemle yazılacaktır.
Sayfa sayısı birden fazla olan belgelere aynı ek numarası verilecek, içerikleri
aynı ya da benzer nitelikte olan belgeler birbirleriyle ilişkilendirilerek ek
numarası verilecektir (1/3, 1/5, 2/1 vb). Raporda değerlendirilmeyen belgeler
ek yapılmayacaktır. Ek belgelerin sol alt köşesi inceleme ve kontrol ekiplerince
paraflanacaktır.
7.5. İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulleri
7.5.1. Sağlık Kurumlarına İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme
Usulü
İhbar ve şikâyete bağlı inceleme ve kontrollerde Ek-1'de, gerekçeli inceleme
ve kontrolde Ek-2'de ve planlı inceleme ve kontrolde ise Ek-3'te yer alan tutanaklar
kullanılacaktır.
İnceleme ve kontrol, tutanakları il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından
“sgkintranet” adresinde yer alan "İnceleme ve Kontrol Uygulamaları"
bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek inceleme ve kontrol ekibine verilir.
İnceleme ve kontroller sonucunda düzenlenen inceleme ve kontrol tutanağının
bir nüshası rapor ekinde izleme ve değerlendirme birimine, bir nüshası inceleme
ve kontrol ekibinde kalan rapor ekine, bir nüshası ise incelemesi yapılan sağlık
hizmeti sunucusu yetkilisine verilir.
7.5.2. Eczanelere İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü
İhbar ve şikâyete bağlı inceleme ve kontrollerde Ek-4'de, gerekçeli inceleme
ve kontrolde Ek-5'de ve planlı inceleme ve kontrolde ise Ek-6’da yer alan tutanaklar
kullanılacaktır.
İnceleme ve kontrol tutanakları il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından
“sgkintranet” adresinde yer alan "İnceleme ve Kontrol Uygulamaları"
bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek inceleme ve kontrol ekibine verilir.
İnceleme ve kontroller sonucunda düzenlenen durum tespit tutanağının bir nüshası
rapor ekinde izleme ve değerlendirme birimine, bir nüshası inceleme ve kontrol
ekibinde kalan rapor ekine, bir nüshası ise incelemesi yapılan sağlık hizmeti
sunucusu yetkilisine verilir.
7.5.3. Optisyenlik Müesseseleri İçin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme
Usulü
İhbar ve şikâyete bağlı inceleme ve kontrollerde Ek-7'de, gerekçeli inceleme
ve kontrolde Ek-8'de ve planlı inceleme ve kontrolde ise Ek-9'da yer alan tutanaklar
kullanılacaktır.
İnceleme ve kontrol tutanakları, il müdürü ya da görevlendireceği kişiler tarafından
sgkintranet adresinde yer alan "İnceleme ve Kontrol Uygulamaları"
bölümünden üç nüsha olarak temin edilerek inceleme ve kontrol ekibine verilir.
İnceleme ve kontroller sonucunda düzenlenen durum tespit tutanağının bir nüshası
rapor ekinde izleme ve değerlendirme birimine, bir nüshası inceleme ve kontrol
ekibinde kalan rapor ekine, bir nüshası ise incelemesi yapılan sağlık hizmeti
sunucusu yetkilisine verilir.
7.6. İfade Tutanaklarının Düzenlenme Usulü
Sağlık hizmeti sunucularının yetkilisi ya da çalışanları ile sağlık hizmeti
alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, ihbar ve
şikâyette bulunan kişilerin veya diğer ilgililerin beyanlarının alınmasında
Ek-10'da yer alan tutanak formu kullanılacaktır.
İfade tutanakları 3 (üç) nüsha olarak düzenlenir. İfade tutanaklarının birinci
nüshası izleme ve değerlendirme birimine verilecek olan rapor ekine, ikinci
nüshası ise inceleme ve kontrol ekibinde kalacak olan rapor ekine konulur. İfade
tutanağının üçüncü nüshası ise ifade veren kişiye verilir.
7.7. Fatura İnceleme Birimlerince Düzenlenecek Tutanakların Düzenlenme Usulü
Fatura inceleme birimleri tarafından fatura incelemesi esnasında Kurum tarafından
yayımlanan mevzuat ile sözleşme ve protokol hükümlerine aykırılıkların tespit
edilmesi halinde Ek-11'de yer alan tutanak formu kullanılacaktır.
Tutanak, 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Tutanağın birinci nüshası gereği
yapılmak üzere merkez müdürüne verilecek olup ikinci nüshası ise inceleyici
tarafından muhafaza edilecektir.
7.8. Durum Tespit Raporlarının Düzenlenme Usulü
Sağlık hizmeti sunucularının inceleme ve kontrolleri sonucunda düzenlenecek
olan durum tespit raporları için Ek-12'de yer alan rapor formatları kullanılacaktır.
Raporlara, inceleme ve kontrol ekibi tarafından her yıl birden başlamak ve sıra
takip etmek üzere ayrı ayrı numara verilir.
Raporlar 2 (iki) nüsha olarak düzenlenecektir. Raporun ilk nüshası izleme ve
değerlendirme birimine, ikinci nüshası ise inceleme ve kontrol ekibinde yer
alan rapor klasörüne konulur.
7.9. İnceleme ve Araştırma Tutanağı Düzenlenme Usulü
İnceleme ve araştırma tutanakları (Ek:13), inceleme ve kontrol ekiplerince
2. ve 3. basamak resmi sağlık hizmet sunucularına yönelik ihbar ve şikâyetlerde
inceleme ve kontroller sonucunda düzenlenerek Rehberlik ve Teftiş Başkanlığına
gönderilecektir.
İnceleme ve araştırma tutanağı dört (4) bölümden oluşur. Bunlar Giriş, Yapılan
Çalışmalar, Tespit Edilen Hususlar, Görüş ve Değerlendirme bölümleridir. Bu
bölümlerde aşağıda yer alan bilgiler yer almaktadır.
1- Giriş:
Bu bölümde, sağlık hizmet sunucusu ile ilgili olarak inceleme ve kontrol ekibine
verilen görev emri yazısında belirtilen konular yazılır. İnceleme ve kontrole
başlama ve bitiş tarihleri belirtilir. İnceleme ve araştırması yapılan sağlık
hizmet sunucusuna ait bilgilere yer verilir.
2- İnceleme ve Kontrol İle İlgili Olarak Yapılan Çalışmalar
İnceleme ve araştırma konusu ile ilgili olarak yapılan inceleme, araştırma,
kontrol, yazışmalar ve bu çalışmalar sonucunda temin edilen bilgi ve belgelere
kısaca değinilir.
İnceleme konusuyla ilgili olarak ifadesi alınanların isimlerine yer verilir;
böylece alınan ifadelerin toplu olarak görülmesi sağlanır. İfadesi alınan kişilerin
tamamına yer verilmesi asıldır; ancak ifadesi alınanların çok fazla olması durumunda,
dizi pusulasındaki ek numaralarına atıfta bulunulmakla yetinilebilir.
3- Tespit Edilen Hususlar
Sağlık hizmet sunucusunun inceleme ve kontrolü aşamasında, inceleme ve kontrol
ekibi tarafından yapılan tespitlerin belirtildiği bölümdür. Bu bölümde, aşağıda
yer alan asgari inceleme ve araştırma kriterleri çerçevesinde, inceleme ve kontrol
çalışmaları yapılır.
- Konuyla ilgili ihbar veya şikayet varsa, ihbar ve şikayette bulunanın belirttiği
hususlar çerçevesinde çalışmalar yapılır. Şikayetçi veya ihbar edenin ifadesine
başvurulur. Eğer şikayetçinin dilekçesi müstear bir isimle kaleme alınmışsa
veya isimsiz ve imzasız bir yazı mevcutsa şikayetin özündeki unsurlara bakılarak
hareket edilir. Müştekinin ifadesi ışığında diğer delillerin toplanmasına geçilir.
- Konuya ilişkin gerekli Medula sistemi kontrol ve incelemeleri yapılır.
- İhbar ve şikayete konu branş, muayene ve/veya tıbbi müdahalede bulunan doktorlar
bazında inceleme yapılır.
4- Değerlendirme
Raporun "Tespit Edilen Hususlar" bölümünde belirtilen konuların,
sağlık hizmeti sunucusunun tabi olduğu mevzuat ve sözleşme/protokol hükümleri
çerçevesinde ele alınarak tespit edilen hususların değerlendirildiği bölümdür.
8. DÜZENLENEN RAPORLAR İLE İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER
İnceleme ve kontrol ekibi, yapılan her inceleme ve kontrol işlemlerinden sonra,
inceleme ve kontrollerin tamamlandığı tarihten itibaren 10 (on) iş günü içerisinde
Ek-12'de belirtilen formata uygun olarak düzenlemiş olduğu raporu ve ekinde
yer alan belgeleri tek nüsha olarak izleme ve değerlendirme birimine verir.
İnceleme/kontroller ile ilgili olarak diğer kamu kurum ve kuruluşlarından bilgi
alınması gerekiyor ise bu süre dikkate alınmaz. Ancak istenilen bilgilerin gecikmesi
halinde ilgili kurum ve kuruluşa tekit yazıları gönderilir. İlgili yazılar rapor
ekinde izleme ve değerlendirme birimine sunulur.
İzleme ve değerlendirme birimleri, inceleme ve kontrol ekipleri tarafından
düzenlenen durum tespit raporlarını, Kurum mevzuatı yönünden değerlendirir.
İzleme ve değerlendirme birimi ile inceleme ve Kontrol ekibi arasında görüş
ayrılığı bulunmayan raporlar, takdim yazısı hazırlanarak yerine getirilmek üzere
ilgili birimlere gönderilir.
İzleme değerlendirme birimi tarafından raporda düzeltilmesi veya tamamlatılması
gereken hususların tespit edilmesi halinde, bunların giderilmesi için rapor,
iade gerekçeleri de belirtilmek suretiyle yazılı olarak ilgili inceleme ve kontrol
ekibine iade edilir.
Rapordaki inceleme eksikliği ve şekle ilişkin hususlar inceleme ve kontrol ekiplerince
giderilir. Eksik inceleme ve şekle ilişkin hususlar haricinde; inceleme ve kontrol
ekibi ile izleme ve değerlendirme birimi görüşleri arasında farklılık olması
durumunda, bunların giderilmesi raporu düzenleyen ekipten yazılı olarak istenir.
Raporu düzenleyen inceleme ve kontrol ekibi, eksik inceleme ve şekle ilişkin
hususlar haricinde, izleme ve değerlendirme biriminin görüşüne katılmaz ise;
her iki görüşün belirtildiği yazı ve bu yazı ekinde rapor ve ekleri, Sosyal
Güvenlik İl Müdürüne sunulacaktır. Bu durumda İl Müdürü tarafından benimsenen
görüş doğrultusunda işlem yapılacaktır.
Raporu düzenleyen ekip üyeleri arasında raporda yapılan tespitler ve değerlendirmeler
ile ilgili görüş farklılıklarının bulunması halinde, bu farklılıklar raporda
belirtilir. Rapor, izleme ve değerlendirme birimi tarafından incelenir. Raporda
mevcut farklı görüşlerden değiştirilmesi istenen husus gerekçeleri de belirtilmek
suretiyle yazılı olarak ilgili ekip üyesinden yazılı olarak istenir. İnceleme
ve kontrol ekibi üyesinin bu isteğe katılmaması halinde, ekip üyelerinin farklı
görüşleri ile birlikte izleme ve değerlendirme biriminin görüşünün de belirtildiği
onay hazırlanarak, İl Müdürüne sunulur. İl Müdürü tarafından onaylanan görüş
doğrultusunda işlem yapılır.
Yapılan değerlendirme sonucu uygun görülen raporlar, uygulanmak üzere merkez
müdürünün uygun görüşü ile il müdürünün onayına sunulur. İl müdürü tarafından
sevk onayı verilen raporlar, raporlarda tespiti yapılan hususlara ilişkin nihai
işlemlerin yürütülmesi amacıyla sözleşme servisine havale edilir. Sözleşme servisince
gerekli işlemlerin yürütülmesinin ardından söz konusu rapor, uygulama onayı
için il müdürlüğüne havale edilir.
9. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ
1. Sağlık hizmet sunucusu yetkilileri, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler adına düzenledikleri veya tutmak zorunda oldukları her
türlü kayıt, fatura ve eki belgeler ile inceleme ve kontrol ekibi tarafından
hazırlanması istenilen tablo ve raporları inceleme ve kontrol süresi içerisinde
göstermek, vermek ve incelenmesine yardımcı olmak zorundadır.
2. İnceleme ve kontrol ekibine, inceleme ve kontrol süresince konumlarına uygun
bir çalışma ortamı sağlamak ve görevlerinin ifası sırasında gereken her türlü
kolaylığı ve yardımı sağlamak zorundadırlar.
3. İnceleme ve kontrol esnasında sağlık hizmet sunucuları sahipleri ve bu işle
ilgili diğer kişiler inceleme ve kontrol ekibinin görevine engel olmazlar.
10. EKLER
EK-1 Sağlık Kurumu İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı (2 sayfa)
EK-2 Sağlık Kurumu Gerekçeli İnceleme ve Kontrol Tutanağı (2 sayfa)
EK-3 Sağlık Kurumu Planlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı (10 sayfa)
EK-4 Eczane İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı (2 sayfa)
EK-5 Eczane Gerekçeli İnceleme ve Kontrol Tutanağı (2 sayfa)
EK-6 Eczane Planlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı (4 sayfa)
EK-7 Optisyenlik Müessesesi İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı
(2 sayfa)
EK-8 Optisyenlik Müessesesi Gerekçeli İnceleme ve Kontrol Tutanağı (2 sayfa)
Ek-9 Optisyenlik Müessesesi planlı İnceleme ve Kontrol Tutanağı(7 sayfa)
EK-10 İfade Tutanağı (1 sayfa)
EK-11 Fatura İnceleyici Tespit Tutanağı (1 sayfa)
EK-12 İnceleme ve Kontrol Sonucunda Düzenlenecek Durum Tespit Raporu Formatı
(2 sayfa)
EK-13 İnceleme ve Araştırma Tutanağı(1 sayfa)
EK-14 Yararlanılabilecek Mevzuat Bilgileri
Bu haber 1,691 kez okundu.